گروه اجتماعی- مریم رمضانی
یکی از راهبردهای اساسی برای کنترل کرونا در کنار اقدامات درمانی، اعمال محدودیت ‌ها و مداخلات حاکمیتی است تا بیماری به سمت بهبودی و نظارت کامل هدایت شود. اجرای طرح محدودیت هوشمند، ضمن نظارت صحیح بر گروه غیرواکسینه، در کاهش میزان تلفات کرونایی و بازگشت به زندگی عادی توام با مراقبت نقش آفرین است. استفاده از روش‌های هوشمند برای مبارزه با کرونا در کشورهای مختلف به‌کار گرفته شده تا به مهار بهتر و سریع‌تر ویروس کمک کند اما لازم است که واکسیناسیون عمومی، رعایت پروتکل‌های بهداشتی، پرهیز از تجمع و استفاده از ماسک نیز همچنان مورد توجه باشد؛ چرا که کوچکترین سهل انگاری می‌تواند زمینه را برای فراگیری کرونا و ایجاد واریانت‌های جدید فراهم کند.
«مدیریت هوشمند بیماری کرونا در بستر سامانه امید» از یک‌شنبه طی ۵ مرحله، به منظور «مدیریت، کنترل و نظارت بر بیماری» و برای برقراری تعادل در امور روزمره شهروندان و مراقبت از سلامت آنان طراحی شده و در ستاد ملی مقابله با کرونا مقرر شده محدودیت‌ها با کارت واکسن صورت بگیرد، تا کسانی که واکسینه شده اند، امکان حضور در محیط‌های سربسته با رعایت شیوه‌نامه‌های بهداشتی را داشته باشند. کمال حیدری- معاون وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی اعلام کرده است که حضور افراد در اماکنی مانند مدارس، سینماها، باشگاه‌ها و حمل‌ ونقل بین‌جاده‌ای مثل هواپیما، اتوبوس و قطار باید در سامانه امید و با ارائه کارت واکسن انجام شود و افرادی که این کارت را دریافت نکرده‌اند برای حضور در اماکن عمومی باید تست PCRدهند تا مشخص شود که دچار بیماری نیستند.
اساس کار طرح محدودیت‌های هوشمند و ملاک نظارت بر مبنای سامانه‌های موجود است و محدودیت‌ها فقط برای افرادی که شیوه‌نامه‌های بهداشتی و واکسیناسیون را رعایت نمی‌کنند، اعمال می‌شود. از این رو، برای کسانی که واکسن کرونا نزده‌اند ترددهای بین‌استانی در شهرهای قرمز و نارنجی ممنوع است و کسانی که واکسن تزریق کرده اند، باید در سامانه امید ثبت‌نام کنند و آن‌طور که محسن فرهادی معاون فنی سلامت و محیط کار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی توضیح داده است: «مسافر در سامانه‌های وزارت کشور کد کارت واکسن را وارد می‌کند؛ سامانه‌های وزارتخانه‌های ارتباطات، کشور و بهداشت به یکدیگر متصل شده است و بنابراین صاحبان خودرو که هر دو دُز واکسن کرونا را تزریق کرده‌اند می‌توانند بدون جریمه شدن مسافرت بروند. و همه مسافرانی که می خواهند از طریق هواپیما، قطار و اتوبوس تردد داشته باشند باید واکسن زده باشند در غیر این‌صورت بلیت به آنها تعلق نمی گیرد. بر اساس این طرح، سامانه وزارت بهداشت به سامانه سازمان هواپیمایی و وزارت راه و شهرسازی متصل شده و فروش بلیت که بر اساس دریافت کد ملی ارائه می شود، اگر فردی واکسن نزده باشد، نمی تواند بلیت تهیه کند. همچنین اگر فردی واکسن تزریق کرده و بیمار باشد نیز نمی تواند بلیت تهیه کند و باید قرنطینه شود و بر اساس طرح مدیریت هوشمند محدودیت های کرونایی، سامانه وزارت بهداشت به سامانه فروش اینترنتی بلیت هواپیمایی، ناوگان برون شهری و ریلی کشور متصل شده و اعلام می کند که فرد واکسن زده است یا نه، بیمار است یا نه، این دو موضوع برای ارائه بلیت لازم و ملزوم یکدیگر هستند.»
این طرح پنج مرحله ای نخست از دستگاه‌های دولتی آغاز و سپس به گفته احمد وحیدی- وزیر کشور، با یک هفته‌ فاصله در حوزه حمل و نقل درون‌شهری، اصناف، حمل و نقل برون‌شهری و مراکز علمی، تحقیقاتی و آموزشی اجرایی خواهد شد. در مورد مراکز آموزشی و آمار بالای ابتلای دانش آموزان به ویروس کرونا نگرانی ها بیشتر است. بنابراین چگونگی نظارت بر مدارس از جمله مباحثی است که در جریان نحوه اعمال محدودیت هوشمند اهمیت بسزایی دارد. احمد وحیدی در این باره و در پاسخ به احتمال غیرحضوری شدن مدارس مطرح کرده است: «همانطور که قبلا اطلاع‌رسانی شده برای دانش آموزان بالای ۱۲ سال دو دز واکسن تزریق شده که تکلیف‌شان معلوم است  اما برای زیر ۱۲ سال هنوز بررسی‌ها در حال انجام است که آیا به لحاظ علمی نیاز به تزریق واکسن وجود دارد یا نه و در این خصوص قرار است بررسی‌های دقیق تری صورت گیرد. در حال حاضر مطابق ابلاغ ستاد ملی مدیریت بیماری کرونا مدارس به شکل یک الی دو روز در هفته به صورت حضوری و مابقی تدریس‌ها به شکل غیرحضوری است و تاکنون وضعیت نابسامان و جدیدی در حوزه مدارس نداشتیم و آمار ارائه شده درخصوص ابتلای دانش آموزان هم باید توسط وزارت بهداشت تأیید شود.» 
اما بهرام عین اللهی، وزیر بهداشت نگرانی اش را از بازگشایی مدارس ابراز کرده و در پاسخ به اینکه آیا در قالب اجرای طرح مدیریت هوشمند، از ورود دانش آموزان واکسن نزده به سر کلاس جلوگیری می‌شود یا خیر، مطرح کرده: زمانی که تجمع ایجاد می‌شود شیوع بیماری کرونا بیشتر می‌گردد. 
راهکارهایی که عین اللهی پیشنهاد کرده، آن است که دانش آموزان غیرواکسینه به صورت غیر حضوری از کلاس‌ها استفاده کنند و راه حل دیگر این است که دانش آموزانی که واکسن نزدند تستPCR منفی ارائه کنند. 
   توجه به شرایط منطقی و علمی ناشی از تغییر ماهیت اپیدمی
دکتر حمید سوری- استاد اپیدمیولوژی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی در رابطه با بایدها  و نبایدهای محدودیت های هوشمند و آنچه لازم است در مدارس مدنظر باشد به «رسالت» می گوید: «طبیعی است که باتوجه به گذشت دو سال از آغاز این پاندمی، شرایط را به سمت و سوی عادی شدن سوق دهیم اما این اقدام باید توام با صبر و شکیبایی و همراه با استناد به مطالعات بین المللی و بومی و تجارب به‌دست آمده باشد و باید وضعیت اپیدمیولوژی که با آن مواجه هستیم را نیز درنظر بگیریم. بنابراین بازگشایی مدارس به صورت مرحله به مرحله رویکرد مناسبی است که باید به آن توجه شود و در این بین باید حواسمان به چندین نکته باشد تا دچار آسیب نشویم. اولین نکته آن است که مکانیزم های لازم را برای رصد وضعیت اپیدمی در اختیار داشته باشیم و به محض آنکه نشانه ها و علائمی از آشفتگی در وضعیت پیش آمد، این امکان فراهم باشد که مدارس را یا به شکل جامع در کل کشور و یا به صورت موردی ببندیم. اپیدمی شرایط ایستایی ندارد، ماهیت پویایی دارد و چون پویاست، این هفته را نمی توان با هفته قبل مقایسه کرد و نباید دچار عادی انگاری شویم. با ورود واریانت های جدید مثل اُمیکرونی که در حال حاضر جامعه بشری با آن مواجه است، برآوردها نشان می دهد تا سال ۲۰۲۴ یعنی حداقل تا پایان سال ۱۴۰۳ درگیر اپیدمی کووید ۱۹ خواهیم بود و لازم است که همزیستی مناسب را به نفع جامعه بشری فراهم کرد و مسلم است که ما تا ابد نمی توانیم مدارس را ببندیم و شرایط را ویژه نگه داریم. ولی نباید از شرایط منطقی و علمی که ناشی از تغییر ماهیت اپیدمی هست، غفلت کنیم. در این زمینه چند نقیصه داریم که باید به آن توجه کنیم؛ البته گزارش‌هایی که در حوزه مثبت شدن تست کرونای دانش آموزان در مدارس داده می شود، ممکن است تکذیب شود و واقعیت آن است، که در زمان بیشتر شدن روابط در سطح جامعه، احتمال گردش ویروس بیشتر می شود و شاهد موارد شدید ابتلا و بستری و مرگ خواهیم بود. البته ویروس هم بیکار ننشسته تا ما از صحنه زندگی محوش کنیم و مدام در حال تغییرات هوشمندانه و جهش های تازه است و با واریانت های جدید سعی می کند ترفندهایی که بشر برای حفظ جان خودش با هدف مهار اپیدمی به‌کار گرفته را خنثی کند. بنابراین تردیدی نیست که بازگشایی مدارس اقدام غلطی نیست و باید به این سمت حرکت می کردیم اما باید تمام ملزوماتی که حتی المقدور در پروتکل ها دیده شده فراهم شود.»
  تشدید نظارت و مراقبت
سوری در ادامه تأکید می کند: «خوشبختانه حدود یک سوم مدارس ما در مناطق عشایری و روستایی و مناطقی قرار دارند که خیلی نگرانی از بابت چرخش ویروس نداریم، منتها تمرکز و تأکید بر شهرهای بزرگ و به ویژه مناطق فقیرتر است که هم تراکم جمعیت دانش آموزی بالاتر هست و هم زیرساخت ها کمتر از استانداردها تبعیت می کند و نیاز است که توجه بیشتری صورت بگیرد. نکته بعدی این است که باید تیم های واکنش سریع را تدارک دید تا به محض آشفتگی در شرایط اپیدمی، هرچه سریع تر اقدام کرد. سومین نکته آن است که سطح پوشش واکسیناسیون ما آنطور که باید در مدارس پوشش کاملی ندارد و هنوز درصد قابل توجهی واکسن نزده اند
و والدین هم در این رابطه نگرانی هایی دارند. باید نسبت به شفاف سازی و پاسخ منطقی دادن به سؤالات و ابهاماتی که در جامعه وجود دارد اقدام کرد. با سکوت خبری نمی توان انتظار داشت که شرایط مطلوبی حاصل شود. باید پاسخگویی ها مناسب باشد. خوشبختانه در حال حاضر باتوجه به اقداماتی که برای احیای طرح شهید سلیمانی در سطح محلات و کشور صورت پذیرفته، بحث اپیدمی در مدارس به این طرح پیوست شده و نقطه عطفی است که می توان از این طریق به وزارت بهداشت و آموزش و پرورش کمک کرد و بحث نظارت ها و مراقبت ها را تشدید نمود. یکی از ضعف هایی که اکنون وجود دارد، بحث نظارت است، چرا که مسئولیت به کسانی سپرده شده که شاید تجربه و تخصص کافی را برای نظارت بر حسن اجرای پروتکل ها و یا شناسایی موارد ابتلا ندارند. بنابراین سیستم نظارتی خود را باید در راستای حسن اجرای پروتکل ها تقویت کنیم و دیگر اینکه، نسخه واحد پیچیدن برای کل کشور اشتباه است و لازم است که این پروتکل ها مبتنی بر شرایط بومی اجرایی شود. از سوی دیگر باید مراقب گروه‌های آسیب پذیر باشیم، به خصوص دانش آموزان و یا افرادی که دارای نقص سیستم ایمنی و یا بیماری های زمینه ای هستند. نکته مهم‌تر، برقراری نظام مراقبت مدون در کشور برای مدارس است و ما نیاز به این نظام مراقبت داریم و این نظام به صورت مستمر شرایط را با استناد بر اطلاعات به‌دست آمده و نظارت‌های اعمال شده، رصد کرده و سعی می کند به مدارس و استان‌ها و یا شهرستان‌ها برای واکنش مناسب، بازخورد مناسب بدهد. بنابراین منظور از بازگشایی این نیست که همه چیز به قبل از دوران کرونا بازگردد، لازم است که رفتار ما برای بازگشایی با شرایط سختی که اپیدمی به جامعه تحمیل کرده همراه شود. این شرایط یا ثابت است و یا با واریانت ها و الگوهای جدید اپیدمی و کم اثر شدن واکسن ها در حال تغییر است.»
استاد اپیدمیولوژی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی با بیان اینکه ما اگر دل خود را به واکسیناسیون خوش کنیم و به عنوان تنها مؤلفه و راهکار به آن نگاه کنیم، دچار اشتباه محاسباتی خواهیم شد، تأکید می کند:«در حال حاضر مطالعات اخیر نشان می دهد اثربخشی واکسن هایی که در سبد واکسیناسیون کشور ما و یا جامعه جهانی وجود دارد، با ورود واریانت های جدید کم و کمتر شده است. بنابراین نباید فکر کنیم که با رسیدن درصدی از واکسیناسیون به دانش آموزان و جامعه، اطمینان خاطر لازم ایجاد خواهد شد، لذا نیاز است که در مسائل پیشگیری و نظام مراقبت، توجه و تأکید جدی صورت بگیرد. منتها اجرای نظام مراقبت به تنهایی از عهده آموزش و پرورش و یا وزارت بهداشت برنمی آید، چرا که این دو مجموعه امکانات، نیروی انسانی و توان لازم را برای این کار در اختیار ندارند و نیاز است که از بخش‌های دیگر که در قالب طرح شهید سلیمانی به آن توجه شده استفاده شود، تا با کمترین آسیب در این مسیر مواجه باشیم.»
  راهکارهایی برای محدودیت هوشمند در مدارس
سوری در خصوص نحوه اعمال قرنطینه هوشمند برای مدارس و دو راهکار پیشنهادی وزیر بهداشت مبنی براینکه دانش آموزان غیرواکسینه؛ به صورت غیرحضوری آموزش ببینند و یا تست PCR منفی ارائه کنند، می گوید: «با راهکار نخست وزیر بهداشت موافقم، البته نه فقط برای دانش آموزانی که واکسن نزده اند، بلکه دانش آموزانی که بیماری های زمینه ای دارند و یا مسائل و مشکلاتی دارند که می تواند خطر ابتلا و بیماری را در آنها بالا ببرد. ولی در مورد تست   PCR  موافق نیستم، چون این موضوع انجام پذیر نیست. ما اگر قرار باشد هفته ای دو بار این تست را انجام دهیم، نه امکانات اجرایی آن در سطح کشور وجود دارد و نه بودجه ای در اختیار داریم. اگر خانواده ای که دو فرزند مدرسه رو دارند، هزینه های تست PCR را از جیب خود بپردازند، باید ماهانه حدود ۶ میلیون تومان برای این تست کنار بگذارند و اگر قرار باشد دولت هزینه ها را بپردازد، بازهم دولت به هیچ عنوان توان پرداخت هزینه ها را  ندارد و چنین راهکاری امکان پذیر نیست. در سایر نقاط جهان نیز PCR الزاما برای این کار مهیا نشده و تست های رپید هست و نباید هر اقدامی که سایر کشورها انجام داده اند را کپی کرده و در اینجا اجرایی کنیم. بنابراین انجام تست PCR به خصوص دو بار در هفته برای دانش آموزانی که واکسن نزده اند، رویکرد غیرواقع بینانه ای است که برای آن هیچ مستند علمی هم وجود ندارد.»
  واکسیناسیون بزرگتر از میزان تأثیرش دیده شده است
سوری با اشاره به سفرهای جاده ای و شائبه هایی که در رابطه با اخذ جریمه در قالب محدودیت هوشمند اعمال شده نیز، عنوان می کند: «این اقدام مثل این است که ما بگوییم پول بدهید و تخلف کنید و پول بدهید و جان دیگران را به خطر بیندازید. واقعیت آن است که ما برای اعمال و یا حتی رفع یک مداخله، نیازمند مطالعات بومی هستیم و اگر این مطالعات انجام نشود، نمی توانیم قضاوت قطعی داشته باشیم. از طرفی وزارت بهداشت یا مراجع تصمیم گیری نباید تأثیر واکسیناسیون را بزرگتر از آن اثری که در جامعه دارد، ببینند. این خطری هست که من احساس می کنم و وزارت بهداشت و مسئولان امر، به بحث واکسیناسیون بیش از آن میزان که در مهار اپیدمی اثربخشی دارد، بها داده اند و یا بر روی آن متمرکز شده اند، درحالی که این‌گونه نیست. واکسیناسیون هم یکی از راه‌های مهار و کنترل اپیدمی هست ولی اولا دوامی ندارد و دوم اینکه به مرور زمان، اثربخشی آن کاهش می یابد و سوم اینکه کشورهای دیگر هم این را تجربه کرده اند. در حال حاضر کشورهای اروپایی که تا همین روزهای قبل ورزشگاه هایشان مملو از تماشاگر بود، ورود افراد را ممنوع کرده اند و سفرهایی که عادی بود را محدود کرده اند و این درحالی است که پوشش واکسیناسیونشان بالاست و اگر از ما بیشتر باشد، کمتر نیست. بنابراین نباید فکر کنیم که واکسیناسیون یک نوشداروی منحصر به فردی هست که می تواند اپیدمی را به طورکامل مهار کند، اگر در این قضیه بازنگری نکنیم، دچار خطایی استراتژیک و راهبردی خواهیم شد. همچنین ارائه کارت واکسن هم به تنهایی کافی نیست، واکسیناسیون خانه به خانه هم باید در دستور کار باشد. ما در رابطه با کسانی که واکسن تزریق نکرده اند، مطالعاتی انجام داده ایم
 حدود یک پنجم جمعیت ما هنوز واکسن نزده اندو اگر این ها را تحلیل کنیم، معمولا در سه گروه جای می گیرند، یک گروه کسانی هستند که ذاتا با واکسیناسیون مخالف اند و این ها عده محدودی از جمعیت اند و در کوتاه مدت هم خیلی نمی توان روی آنها تأثیر گذاشت و یا طریقه آنها را تغییر داد. عده بزرگتر، کسانی هستند که در مورد واکسیناسیون ابهام دارند و یا سؤالاتی دارند که به این سؤالات به درستی پاسخ داده نشده، برای این کار لازم است که حتما مسئولان امر شفاف سازی کنند و تریبون های آزاد بگذارند و پاسخگو باشند و واقع بینانه هم به موضوع نگاه کنند. به این معنا که گزارش‌های هفتگی و دوره ای داشته باشند و امکان دسترسی مردم را فراهم کنند و به جای آنکه به شکل انفعالی عوارض و خطرات واکسن را بگویند، به شکل فعال این کار را انجام بدهند و گزارش‌هایشان شفاف باشد. گروه سوم هم کسانی هستند که معتقدند واکسن خوب است اما به آن دسترسی نداشته اند و یا به هر دلیلی امکان انجام واکسیناسیون برای آنها فراهم نبوده و در مناطق دور دست بوده اند و یا تنها زندگی می کنند و کسی را ندارند که آنها را برای انجام واکسیناسیون همراهی کند. باید برای این گروه‌ها برنامه ریزی کرد و به صورت خانه به خانه و محله محورواکسن را به آنها برسانیم. بنابراین سه گروه مورد اشاره را باید از یکدیگر تفکیک کرد، در هر شهر یا استانی ممکن است این گروه‌ها متنوع و با درصدهای مختلفی باشند و اگر این گروه‌ها شناسایی بشوند می توانیم حداقل روی ۹۰ درصد واکسیناسیون حساب باز کنیم. اما همانطور که اشاره کردم نباید روی واکسیناسیون بیشتر از آن حدی که کارایی دارد، حساب باز کنیم.» 
  همه تخم مرغ هایمان را در سبد واکسیناسیون نگذاریم
استاد اپیدمیولوژی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی  در خاتمه، به این پرسش که باتوجه به میزان پوشش واکسیناسیون، آیا اکنون زمانی است که باید قرنطینه هوشمند را اجرایی کنیم، این‌گونه پاسخ می دهد: «این عددها ثابت نیستند و به میزان سرعت گسترش ویروس در جامعه بستگی دارد. بنابراین سرعت گسترش اُمیکرون در جامعه بیشتر از واریانت های قبلی است و عدد مناسب برای میزان پوشش واکسیناسیون در حال تغییر است و از همه مهم‌تر اینکه اثربخشی واکسن ها نیز در حال تغییر است. ضمن آنکه در حال حاضر هیچ واکسنی در دنیا نداریم که مدعی باشد بالای ۸۰ درصد اثربخشی دارد. بنابراین اگر صد درصد جامعه را هم واکسینه کنیم، به این معناست که عملا بر روی حداقل ۲۰ درصد جمعیت، واکسیناسیون اثر نداشته است و عدد و رقم هایی که در خصوص سطح پوشش واکسیناسیون ارائه می شود، برآوردی نسبی است و رویکرد ما باید به سمت واکسیناسیون حداکثری باشد. با این حال بازهم تأکید می کنم که ما نباید همه
 تخم مرغ هایمان را در سبد واکسیناسیون بگذاریم. همانطور که یک مدت به اشتباه همه تخم مرغ هایمان را در سبد درمان گذاشتیم و کلی در این مسیر هزینه کردیم، راه حل پیشگیری است و این مقوله یک بسته کامل است که واکسیناسیون هم جزئی از آن بسته کامل است.»