| گروه اجتماعی- زهره سادات موسوی|
یکی از علل اصلی تخلفات پزشکی، وجود دفترچه‌های کاغذی است، به‌طوری‌که با حذف آن‌ها بیش از ۳۰ تا ۴۰ درصد تخلفات کاهش می‌یابد و سالانه ۶۰۰میلیارد ريال از بارمالی سازمان سلامت کشور کاسته می‌شود. بی‌تردید فواید حذف و جایگزینی آن با نسخه الکترونیک، بسیار گسترده است  و به همین موارد ختم نمی‌شود، از صرفه‌جویی هزینه‌ها در حوزه سلامت بگیرید تا کاهش خطاهای پزشکی و جلوگیری از تحمیل داروهای گران‌قیمت به بیمار و در اختیار داشتن اطلاعات منسجم از وضعیت سلامت جامعه.  اما از خردادماه ۱۳۹۳ که علی ربیعی، وزیر تعاون، کار و رفاه اجتماعی وقت اعلام کرد تا سه ماه دیگر کارت الکترونیک هوشمند، جایگزین دفترچه‌های بیمه می‌شود، ۶ سال می‌گذرد و خبری نیست. حال‌آنکه یکی از مصوبات مجلس در ذیل برنامه ششم توسعه، همین مسئله بوده و می‌بایست تا پایان سال سوم اجرای قانون یعنی اواخر سال ۱۳۹۸ محقق می‌شد.  اما  بهانه‌ها یا به قول مسئولین ذیربط مشکلات بر سر راه اجرای این طرح فراوان است. شاید هم بتوان گفت هیچ‌گاه عزمی جدی برای تحقق این مهم وجود نداشته است. 
  نبود زیرساخت‌های فنی لازم
برخی عدم تحقق این طرح را به نبود زیرساخت‌های لازم به‌ویژه در حوزه فنی و الکترونیکی مرتبط می‌دانند و «سید محمود میرمحمدی»، کارشناس فناوری اطلاعات، دراین‌باره به‌سلامت آنلاین می‌گوید: « عدم وجود بسترهای امن و پایدار ارتباطی به‌ویژه در شهرهای کوچک و روستاها موجب شده تا سرعت پیشرفته و توسعه خدمات دولت الکترونیک به‌ویژه در حوزه سلامت با مشکلات متعددی مواجه شود به‌نحوی‌که در حال حاضر برخی نقاط کشور ازنظر فنی در حوزه برقراری ارتباطات دیتا با ضعف های عدیده ای روبه‌رو هستند، ازاین‌رو امکان استفاده امن از داده‌های برخط «online» و غیر برخط «offline» برای ایجاد و دسترسی سریع به اطلاعات نرم افزاری
پرونده‌های سلامت وجود ندارد.»  «طاهر موهبتی»، مدیرعامل بیمه سلامت هم از دو بعد زیرساخت فنی و اجتماعی برای پیشبرد هر چه‌بهتر و سریع‌تر این طرح سخن می‌گوید و در مورد بعد زیرساخت فنی توضیح می‌دهد: «وقتی از زیرساخت فنی صحبت می‌کنیم باید جایگاه مواردی مانند امضای الکترونیک پزشکان را نیز از قبل سنجیده باشیم. طبق قانون کارت هوشمند ملی در این راستا باید مؤثر عمل کند؛ اما آیا زیرساخت لازم برای رفع موانع و امضای الکترونیک در کارت ملی هوشمند وجود دارد؟ تا زمانی که امضای پزشک زیر اسناد نباشد، سند هویت پیدا نمی‌کند و در پرداخت‌ها دچار مشکل خواهیم بود. سازمان نظام پزشکی با همکاری وزارت بهداشت در حال تکمیل کار امضای الکترونیک است، اما خوب است این نکته بیان شود که تا زمانی که زیرساخت درستIT فراهم نباشد، کار در بخش سلامت به‌خوبی پیش‌ نمی‌رود. ما در این حوزه باجان انسان‌ها سروکار داریم و چه کسی می‌تواند بگوید یک قطعی ساده برق در بیمارستان تا چه میزان می‌تواند روند رسیدگی الکترونیک و درمانی بیمار را کند کرده و بار روانی به خانواده‌ او تحمیل کند؟ ما در بیمه سلامت زیرساخت‌های لازم را فراهم کرده‌ایم و هر زمان دو نهاد یادشده به‌عنوان متولی کارت هوشمند ملی و امضای الکترونیک پزشکان کار خود را به نقطه قابل قبولی برسانند، رسیدگی الکترونیک آنلاین اسناد با حذف برخی از موانع کاغذی و با بی‌نیازی از امضای دستی پزشکان آغاز خواهد شد.»
 شبکه‌ قاچاق دارو از خون دفترچه‌ بیمه‌های کاغذی تغذیه می‌کند
اما فارغ از نبود زیرساخت‌های فنی لازم، گویا عدم اجرای این طرح منافع و سودهای کلانی برای عده‌ای  خاص به همراه دارد. دست‌های پشت پرده‌ای که کاغذی ماندن دفترچه‌های بیمه به نفعشان است و این مسئله، سنگی دیگر بر سر راه اجرای طرح مذکور است. موضوعی که چندی پیش روزنامه «خراسان» با عنوان فساد ۲ هزارمیلیاردی در دفترچه‌های بیمه از آن پرده برداشت. گفته می‌شود برخی شرکت‌ها، دفترچه بیمه مردم را  با رقم‌های ۱۰ تا  ۲۰ میلیون تومانی از آن‌ها کرایه می‌کنند و پزشکان متخصصی که دستشان در کار است داروهای کمیاب، خاص و گران‌قیمت را در این دفترچه‌ها می‌نویسند که با تهیه آن‌ها از داروخانه اقدام به فروش در بازار آزادکرده و سپس به‌صورت قاچاق از کشور خارج می‌کنند. خریدوفروش صوری بدون خارج شدن دارو از داروخانه تنها به‌منظور دریافت حق بیمه دارو از دیگر سوءاستفاده‌هایی است که به‌وسیله دفترچه‌های کاغذی بیمه صورت می‌پذیرد. «کاظم میکائیلی»، سرپرست سابق بیمه‌های سلامت وزارت رفاه و رئیس فعلی اداره تدوین سیاست‌گذاری بسته بیمه پایه هم در گفت‌وگو با شهروند در این زمینه می‌گوید: «حتی کارگزاری‌ها می‌توانند برای یک نفر دو دفترچه صادر کنند و تخلفاتی ازاین‌دست در سال‌های گذشته وجود داشته است.» یعنی یک دفترچه برای خود فرد و دفترچه دیگر بدون اطلاع فرد برای سوءاستفاده. قطعا برخورد ریشه‌ای با این‌گونه مسائل، تنها درگرو الکترونیک کردن دفترچه‌های بیمه است.
 صرفه‌جویی در هزینه‌ها با الکترونیک شدن دفترچه‌های بیمه
«ابوالحسن فیروزآبادی» ، قائم‌مقام وقت وزیر تعاون، کار و رفاه اجتماعی، پیش‌تر اعلام کرده بود با حذف دفترچه‌های بیمه درمانی سالانه دو هزار میلیارد تومان در هزینه دارویی بیمه صرفه‌جویی می‌شود. موضوعی که «محمد نعیم امینی‌فرد»، نماینده فقید مجلس در دوره دهم و عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس نیز به آن اشاره‌کرده و گفته بود: «بر اساس این طرح تمامی مراحل نسخه‌نویسی و مراجعه به داروخانه برای دریافت دارو، به‌صورت الکترونیکی و تنها با ارائه کد ملی اشخاص صورت می‌گیرد که الکترونیکی شدن فعالیت‌ها، سبب صرفه‌جویی ۲۰ درصدی در هزینه‌های این سازمان شده است. همچنین «محمدجواد آذری جهرمی»، وزیر ارتباطات از هزینه سالانه ۴۰۰ میلیارد تومانی چاپ این دفترچه‌ها خبر داده که راه‌اندازی دفترچه‌های بیمه الکترونیک علاوه بر صرفه‌جویی این مبلغ از مصرف کاغذ نیز جلوگیری  می‌کند. 
 بیمه‌ها به دلیل سوء مدیریت‌ و بی‌کفایتی،‌ فاقد عزم لازمند
در همین رابطه، «مهدی اسفندیار»، پژوهشگر و نویسنده حوزه سلامت در گفت‌وگو با «رسالت» به واکاوی این مسئله و موانع پیش رو پرداخته و تأکید می‌کند: «از همان برنامه چهارم توسعه که قرار بود پرونده الکترونیک سلامت اجرایی بشود ما زیرساخت‌های اینترنتی لازم را داشتیم، منتها عزمی در جهت انجام آن از سوی سازمان نظام پزشکی و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی وجود نداشت و این موضوع جدی گرفته نشد.» 
وی بیمه‌ها را نیز به دلیل سوء مدیریت‌ها و بی‌کفایتی‌ها فاقد روحیه و عزم لازم برای این موضوع دانسته و خاطرنشان می‌کند: « ما امکانات داشتیم ولی سوء مدیریت اجازه اجرای چنین برنامه‌ای را نمی‌داد. از یک‌سو، با در اختیار داشتن پول نقد و دلارهای آن‌چنانی می‌توانستیم با هر شکلی هزینه سوء مدیریت نظام سلامت را پرداخت کنیم و از سوی دیگر کمیسیون بهداشت و درمان مجلس نیز اصلا پیگیر این موضوع نبود و هیچ وزیری را به علت عدم اجرای برنامه احضار نکرد. متأسفانه این کمیسیون به نقش‌آفرینی برای نازل‌ترین مسائل در حد یک کارمند اداره و یک فعال صنفی به حیات خود ادامه داد و می‌توان گفت کمیسیون بهداشت و درمان مثل خیلی از کمیسیون‌های دیگر مجلس در پیگیری سیاست‌های برنامه توسعه ششم منفعل، بی‌دانش و بی‌عمل ظاهر شد. خیلی‌ها ممکن است بگویند زحمت‌هایی نیز کشیده شده اما چه زحمتی؟ کمیسیون بهداشت و درمان مجری و پیگیری‌کننده کدام قانون در کشور بوده است؟ کدام موضوع را مطالبه و کدام وزیر را به خاطر عدم اجرای سیاست‌های ابلاغی رهبری مؤاخذه کرده است؟ هیچ کاری نکرده‌اند. البته در سال‌های ۸۹-۸۸ و ۹۱ تا ۹۲ حرف‌هایی برای این موضوع زده می‌شد اما به بهانه این‌که زیرساخت نداریم و فرهنگ‌سازی صورت نگرفته و خیلی از مسائل دیگر، از زیر بار این قصه دررفتند و به آینده موکولش کردند.  بعد ازسال ۹۲ هم که طرح تحول سلامت به‌عنوان اولویت انتخاب شد و اجرایی شدن این طرح باعث به خطر افتادن منافع برخی اصناف، مانع قاچاق دارو و مانع از ارائه خدمات القایی ازجمله آندوسکوپی، آنژیوگرافی، سی‌تی‌اسکن وMRI شد و جلوی بلبشو را در نظام سلامت گرفت.»
این پژوهشگر و نویسنده حوزه سلامت، در ادامه به ناکارآمدی نظام سلامت و بیمه‌ها در اجرای این طرح و طرح‌های مشابه اشاره می‌کند و با شومن خواندن مسئولیناظهار می‌دارد: « رفتارهایی که تاکنون وزارت بهداشت در این حوزه انجام داده، بسیار ناکارآمد، نمایشی و بیهوده است. به‌عنوان‌مثال در اردیبهشت امسال رئیس‌جمهور را برای افتتاح پرونده الکترونیک سلامت دعوت کردند. خب کجاست این پرونده که افتتاح‌شده است؟ وقتی هم می‌پرسیم، می‌گویند نوشته‌ایم آغاز استقرار پرونده الکترونیک سلامت. حال‌آنکه آغاز و استقرار هر دو مصدر هستند. یعنی چه این حرف؟ این یعنی این‌که ما فقط شومن هستیم و دوست داریم به مردم بگوییم که داریم یک کارهایی که بقیه عرضه نداشتند در ۱۰ سال گذشته بکنند را انجام می دهیم اما این‌ها هم کاری نخواهند کرد. این را مطمئن باشید. به ضرس قاطع می‌گویم در دولت روحانی و با حضور نمکی، وزیر بهداشت محال الامر است که پرونده الکترونیک سلامت اجرا بشود. قبلا پیش‌بینی‌هایی در حوزه سلامت و در موضوع طرح تحول سلامت داشته‌ام.  در این دوره محال است ما به نقطه‌ای برسیم که مردم بروند داخل مطب یک پزشک، پزشک کد ملی را وارد کند، جواب آزمایش را چک کند و برایش دارو بنویسد. اصلا  این را از ذهن دور کنید. به‌هرحال باید یک مقام بالاتری در جایگاه نهادهای نظارتی یا بازرسی کل کشور یا قوه قضائیه یا یک کمیسیون بهداشت و درمان باسواد، عالم و پیگیری بیاید و مطالبه کند. باید یک سازمان مدیریت و برنامه‌ریزی داشته باشیم که بگوید، بدون پرونده الکترونیک نظام سلامت بودجه نمی‌دهم. باید یک سیستم بیمه‌ای داشته باشیم که بگوید بدون این پرونده اصلا پول نمی‌دهم. متأسفانه بیمه ما منفعل است. برخی از مدیرانش ذی‌نفع هستند و دچار تعارض منافع‌اند و یا بی‌سواد هستند. بروید در حوزه مدیریت بیمه‌های ما را  نگاه کنید، ببینید چه می‌گذرد. ما مدیرانی داریم در بیمه‌ها و در مدیریت درمان استان‌ها که ۱۰ سال و۲۰ سال است در یک استان مانده‌اند، چند تا دولت عوض‌شده است، گرایش‌های سیاسی این‌ها هم عوض‌شده است و یا رفتارهایی داشته‌اند که مانده‌اند. پرونده الکترونیک سلامت برای سیستم بیمه‌ای کهنه، مرده و پیر ما که روزبه‌روز دارد هزینه‌هایش بالا می‌رود به‌مثابه آب برای یک انسان است ولی می‌بینیم که اجرا نمی‌شود.  می‌بینیم که همیشه طرح‌های بیخودی اجرا می‌شود، یک مدیری می‌آید و یک کاری انجام می‌دهد و می‌رود، هیچ‌کس هم نیست اصلا بگوید تو چه‌کار کردی و تبعات آن به شکل تجمع بازنشستگان، نارضایتی عمومی و به شکل هزار عارضه گریبانگیر کشور بروز می‌کند. متأسفانه ما نه رسانه‌های خیلی قوی‌ای داریم که تخصصی بروند دنبال این قصه، نه ناظران درست‌وحسابی در نهادهای بازرسی کشور که بفهمند چه اتفاقی افتاده و چه‌کاری باید انجام می‌گرفت یا نمی‌گرفت. به‌هرحال من حاضرم حیثیت حرفه‌ای خودم را بگذارم و محکم اعلام کنم که امکان ندارد در دوره آقای روحانی پرونده الکترونیک سلامت اجرا بشود. ممکن است به شکل نمایشی یکسری کارهایی انجام بدهند و در دو استان کاری بکنند اما مردمی که دولت روحانی را پشت سر می‌گذارند چیزی به نام پرونده الکترونیک سلامت را درک نخواهند کرد، همان‌طور که پزشک خانواده را کسی درک نکرد.  فعلا  وزارت بهداشت، سازمان نظام پزشکی، کمیسیون بهداشت و درمان دغدغه اولش افزایش تعرفه‌ها و گرفتن پول از بودجه عمومی و تزریق آن به مراکز درمانی است و نه سلامت مردم. سلامت مردم مستمسک است. بنده به‌عنوان فردی که حداقل۵۰ تا۶۰ برنامه سنگین رادیو ساخته‌ام، متوجه شدم سلامت مردم یک کلیدواژه برای افزایش تعرفه‌هاست و از اثربخشی و نظارت مطلقا خبری نیست. پرونده الکترونیک سلامت هم سرنوشت اش بهتر از سرنوشت مردمی نیست که زیرمیزی را پرداخت می‌کنند، بهتر از سرنوشت بیمه‌هایی نیست که به آن‌ها پول دوچندان پرداخت می‌کنند  و اصلا نمی‌روند بگویند چرا ما این پول را دادیم. برای چه خدمتی؟ اساسا اداره مملکت با این شیوه جور درنمی‌آید. همیشه هم نتیجه بد می‌گیریم، همیشه هم وضعمان بدتر می‌شود. مگر این‌که معتقد باشیم در کشور ما، یک عده از استثنائاتی برخوردارند که بقیه نیستند و اگر اسباب الهی فراهم بشود، سنن الهی در کشور ما اتفاق نخواهد افتاد و مثلا ما بیمه‌ها را هر جور بخواهیم مدیریت کنیم و نظام سلامت را هر چه خراب مدیریت کنیم، موجب نارضایتی نمی‌شود، در غیر این صورت اگر بخواهیم منصفانه فکر کنیم نظام سلامت ما دچار تعارض منافع است، دچار بلبشو و آنارشی است، دچار بی‌قانونی، بی‌برنامگی و بی‌هدفی است. به همین خاطر ۲۰ سال است که نه منویات رهبری در حوزه سلامت به‌جایی می‌رسد، نه تربیت نیروی انسانی و نه تخصیص درست منابع و نه پرونده الکترونیک سلامت و نه پزشک خانواده شکل گرفته است. »   
اسفندیار در پاسخ به این پرسش که عده‌ای نبود زیرساخت‌های فنی لازم را در عدم اجرایی شدن طرح الکترونیکی شدن دفترچه‌های بیمه مؤثر می‌دانند، توضیح می‌دهد: « این اصلا درست نیست و دروغ است. این طرح را به دست چهارتا آدم درست‌وحسابی و کاربلد بسپارید تا ببینید کار را چه طور انجام می‌دهند. اما تا روزی که جراحان، چاقو به دستان پروسیجرمن ها، کلینیکمن ها و بیزینسمن ها بر نظام سلامت ما مدیریت می‌کنند باید تحول در نظام سلامت را به گور برد. هیچ کشوری چنین خطایی که ما کردیم را نمی‌کند. هیچ کشور عاقلی در دنیا نمی‌توانید پیدا کنید که یک جراح عمومی را به سمت معاون وزیر بگذارند و یک جراح چشم را در آن وزیر کنند و به متخصصان اقتصاد سلامت و پزشکی اجتماعی و سیاست‌گذاری‌اش بگویند، بروید بیرون به شما نیازی نداریم. کشور ما در حوزه سلامت یک افتضاح مدیریتی را شاهد است. حالا شاید خیلی از افرادی که در بیمارستان‌های خصوصی درجه‌یک خدمت می‌گیرند، بگویند نه آقا این حرف‌ها چیست؟ ما پیوند قلب و مغز انجام می‌دهیم.  ولی  هرکسی امروز در این کشور در هر لباسی اگر مدافع این نوع از مدیریت نظام سلامت است و اگر بر گفته خودش راست‌قامت است و شهامت دارد بیاید بدون سفارش و بدون آشنا وارد مراکز دولتی بشود، ببینیم می‌تواند؟ »