سنگینی هزینه‌های سلامت روی دوش مردم و اینکه تورم در حوزه سلامت دست کمی از تورم عادی در جامعه ندارد، واقعیتی تلخ و غیرقابل انکار است. بر همین اساس صنف پزشکان به‌وضعیت موجود معترض اند و گاه برای واقعی کردن مزد خود، بیماران را به صورت آزاد ویزیت و یا هزینه‌های نامتعارف دریافت می کنند. طبیعتا در چنین شرایطی سهم پرداخت از جیب بیمار افزایش می یابد.
 به عبارت دیگر بیمه‌ها پای کار نیستند و جراحان هم تصور می‌کنند تعرفه‌های‌شان به اندازه کافی نیست، بنابراین مبالغ گزافی مطالبه و برای اطمینان خاطر بیشتر از بیمار می‌خواهند این مبالغ را به حساب منشی یا یکی از اقوام و نزدیکان‌شان واریز کنند. این در حالی است که هر پرداختی خارج از حسابداری بیمارستان، تخلف است! 

نظام سلامت با توجه به جایگاه خاص و ویژه‌ای که دارد، همواره در معرض بروز مشکلات و مسائل پیچیده‌ای قرار دارد که البته در تمام نظام‌های سلامت جهان به شکل‌های مختلف مشاهده می‌شود. مهمترین دلیل هم این است که نظام سلامت با سلامت افراد در ارتباط است و در نتیجه حساسیت بالایی دارد، اما این روزها بیش از گذشته خبرهایی به گوش می رسد که برخی پزشکان به دنبال اهدافی مبتنی بر سودجویی‌ شخصی هستند. در حالی که اکثر پزشکان با وجود شرایط دشوار اقتصادی به الزامات اخلاقی و سوگند حرفه‌ای خویش پایبندند و در مواردی به بیماران کم‌درآمد تخفیف می‌دهند یا هزینه درمان دریافت نمی‌کنند؛ نان معدودی از پزشکان با دریافت هزینه‌های گزاف از مردم در روغن افتاده است!  بی‌رمقی بیمه‌های درمانی در قبال انجام کامل تعهدات خود، کاهش کیفیت خدمات در بیمارستان‌های دولتی و اقبال بیمارستان‌های خصوصی در جذب پزشکان حاذق، آشفته‌بازاری ایجاد کرده است. در این مورد مقالات و گزارش های متعددی در رسانه ها منتشر شده است و چندی قبل یکی از رسانه ها گزارش کرد در یکی از بیمارستان های پایتخت، پزشکی در قبال ویزیت یک‌ساعته و حضوری بیمار خود که برای ادامه درمان به بیمارستان دیگری منتقل شده، ۱۰‌میلیون تومان طلب کرده است.

به گفته یکی از بستگان این بیمار، پزشک معالج پیش از این برای کشیدن «آب ریه» از طریق «جراحی سرپایی» در یکی از بیمارستان‌های خصوصی سیزده میلیون تومان وجه دریافت کرده بود که پس از انتقال به بیمارستان دولتی و اعلام بیمارستان خصوصی مبنی بر ناتوانی برای ادامه درمان، بنا شد بیمار خود را در بیمارستان دیگری ویزیت کند. در ادامه با توجه به شرایط اورژانسی بیمار و عدم حضور جراح توراکس در بیمارستان دولتی این متخصص اعلام کرد فقط در قبال دریافت ۱۰‌میلیون تومان حاضر به ویزیت بیمار خواهد بود. وی این امر را هم منوط به پرداخت پیشاپیش مبلغ کرده بود.این مسئله البته مختص به این پزشک نبوده و ظاهرا مسئله‌ای است که شواهد و نمونه‌هایی در سیستم درمانی کشور دارد. یکی از اعضای خانواده بیمار  ضمن اشاره به اینکه «در طول یک سال بیش از ۱۰۰‌میلیون تومان برای معالجه بیمار خود پرداخته‌‌ایم»، می‌گوید: مادر ما از بازنشستگان آموزش‌وپرورش است که برای بار دوم قرار بود تحت عمل جراحی تعویض «دریچه میترال»، «آئورت» و «‌تری کوسپید» قرار بگیرد. در ابتدا برای درمان نزد یکی از جراحان مشهور قلب رفتیم. جراح پس از قبول انجام این عمل، حق‌الزحمه ۴۰‌میلیون تومانی را طلب کرد که پس از آن به گرفتن ۳۰‌میلیون تومان قانع شد و البته این حق‌الزحمه جدای مبلغی بود که باید به بیمارستان داده می‌شد.

دریافت مبالغ نامتعارف یک رویه مرسوم؟
اگرچه این پدیده در بسیاری از حرفه‌ها و مشاغل به چشم می‌خورد اما آلوده شدن حتی تعداد معدودی از جراحان و پزشکان به مسائلی که هرازگاهی خبرهایی از آن ها منتشر و یا از مردم شنیده می‌شود پذیرفته نیست، چرا که اولا جامعه پزشکی با جان شهروندان سر و کار دارد و ثانیا پزشکان با سعی و تلاش و هزینه‌های فراوان و فراگیری آموزش‌های بسیار پیچیده و طاقت‌فرسا توانسته‌اند به این مقام علمی دست یابند، بنابراین نباید جایگاه این قشر بسیار موثر در حفظ و ارتقای سلامت جامعه توسط تعداد معدودی از جامعه پزشکی در ذهن مردم مورد خدشه قرار گیرد.

نسرین که حدود پنج ماه پیش مادرش عمل دیسک انجام داده، مجبور شده وجه اضافی به پزشک معالج بپردازد: «به ما دکتری معرفی کردند که کارش مطمئن بود. ما هم فقط سراغ او را گرفتیم. من تلفنی باهاش صحبت کردم می‌گفت هزینه عمل ۶۰ میلیون تومانه. این برای ما خیلی هزینه سنگینیه. وقتی از کارمندهای همون بیمارستان پرس و جو کردم می‌گفتند کل هزینه عمل در بیمارستان ۱۰ میلیون است. ۵۰ میلیونش را برای خودش می‌خواهد.» این روایت یک مُراجعه‌کننده به یک جراح متخصص است، جراحی که اسم و رسمی برای خود ترتیب داده و به واسطه همین شهرت، از بیماران سوءاستفاده می‌کند. 
نسرین با کمک خانواده‌اش در کمتر از یک روز این مبلغ را جور کرده اما پزشک متخصص واریز پول به حساب را قبول نکرده و آن‌ها به‌ناچار پول را نقد و به مطب برده اند، اما منشی مطب حتی به آن‌ها رسید هم نداده و فقط خیالشان را راحت کرده که جراحی بدون هیچ مشکلی انجام می‌شود. 
هزینه‌ گزافی که برخی پزشکان از بیماران می‌خواهند، بسیاری را از ادامه درمان منصرف می‌کند ولی بی توجه به این مسئله تا بتوانند مبالغی چندین برابر تعرفه‌های رسمی پزشکی از بیماران دریافت می‌کنند. 
اگرچه این مسئله در جامعه امروز ممکن است استثنا باشد، یعنی به هیچ وجه اینگونه نیست که نهاد پزشکی و درمان چارچوب ناسالمی داشته باشد، با این حال در لابلای آن تعدادی پزشک متخلف فعالیت می کنند که برای آن ها دریافت مبالغ نامتعارف یک رویه معمول و مرسوم است. 

عدم مناسب‌سازی تعرفه‌ها، خودداری بیمه‌ها از اجرای تعهداتشان و کمبود پزشک در رواج چنین پدیده‌ای موثر است. سالیان قبل، حسن قاضی‌زاده هاشمی، وزیر بهداشت دولت حسن روحانی، طی سخنانی گفته بود: «وقتی شما هزینه‌ تمام‌شده خدمت را حساب نمی‌کنید، یک سود منطقی هم درنظر نمی‌گیرید، معلوم است که در ارائه خدمت یا کم‌فروشی می‌شود یا در آن تقلب می‌آید یا فساد به راه می‌افتد.»
از نظر سلیمان حیدری، مدیر سابق دفتر اعتباربخشی بیمارستان‌ها، نیز «ریشه تخلف در حرفه پزشکی در تعرفه‌های غیرواقعی است که با هزینه‌های واقعی مطابقت ندارند.»
 به گفته او، اگر شرکت‌های بیمه پوشش تعرفه‌ها را افزایش دهند، جامعه پزشکی هم با توجه به تعرفه‌های واقعی، بهترین و باکیفیت‌ترین خدمات را ارائه می‌کند. 
محمد رئیس‌زاده، رئیس سازمان نظام پزشکی، هم اواخر اردیبهشت‌ماه درباره چرایی شیوع این پدیده گفته بود: «بخشی از آن به وضعیت معیشتی و تعرفه‌های پایین برمی‌گردد که اصلا تکافوی زندگی را نمی‌دهد. بنابراین برخی از آن‌ها با این روش‌های ناصواب می‌خواهند به درآمد بیشتری برسند.»  
    رویا که تجربه پرداخت وجه اضافی به پزشک معالج را دارد، می گوید: «من در یک بیمارستان دولتی بستری شدم برای عمل چشمام. داداشم برای تسویه حساب رفته بود گفته بودند هزینه عمل می‌شود سه میلیون. اون هم گفته بود که من قبلاً پنج میلیون هم به حساب منشی دکتر واریز کرده‌ام. مسئول بیمارستان گفته بود هزینه قبلی اضافی بوده و ربطی به بیمارستان ندارد. دکتر دستمزدش را از بیمارستان می‌گیرد و پولی که از شما گرفته تخلف بوده است.»
برخی جراحان پیچیده‌ترین راه‌های اخذ هزینه اضافی از بیماران را یاد گرفته‌اند. اغلب آن‌ها در مطب‌هایشان هزینه‌ای چندبرابر هزینه واقعی و رسمی جراحی را از بیمارانشان می‌گیرند. این هزینه‌ را هم طوری دریافت می‌کنند که بیمار بعداً نتواند آن را پیگیری کند یا از آن شکایت کند. مثلاً برای واریز پول شماره حساب منشی‌ یا یکی از بستگان را می‌دهند. یا این که پول را به صورت نقدی و یا سکه و طلا دریافت می‌کنند. 

    نازنین که به دلیل تصادف شدید یک پا و یک دستش شکسته می‌گوید «من با صد تا واسطه به یک دکتر وصل شدم برای عمل. خودش نبود یکی دیگه جواب می‌داد انگار دستیارش بود. می‌گفت قبلش باید پنج تا سکه برای دکتر بگیرید. کارت به کارت نداریم. فقط سکه!» پیشتر حسین حاجی‌میرزایی، رئیس سابق اداره نظارت بر موسسات درمانی وزارت بهداشت، نیز به این موضوع اذعان کرده و گفته بود که دریافت پول نقد، ارز و طلا از بیماران اثبات وقوع تخلف‌هایی مانند زیرمیزی را سخت می‌کند. 
این مسئله محدود به جراحان حرفه‌ای هم نیست. تقریباً برخی پزشکان متخصص چنین رویه‌ای در پیش گرفته‌اند و طور دیگری قانون‌شکنی می‌کنند، در یک نمونه واضح می توان به نبود کارتخوان در مطب‌هایشان اشاره کرد. با این کار هم از مالیات فرار می‌کنند و هم از نظارت بر تعرفه‌های پزشکی.
    نازنین می گوید: «تقریباً نزدیک به ۱۰ ساله پزشکی رو می شناسم که هیچ کارتخوانی نداره. هر کسی می‌ره میفرستنش عابر بانک روبه روی مطب که بره پول نقد بیاره. عابر بانک هم بیشتر از ۲۰۰ تومن نمی‌ده. خیلی وقت‌ها همین برای خودشون دردسر می‌شه و دعوا راه می‌افته.»

 داده‌های آماری و شواهد رسمی
تجربه‌های شهروندان و مشاهدات افراد نزدیک به سیستم پزشکی را آمارهای رسمی هم با زبان دیگری تأیید می‌کنند.
طبق آماری که پایگاه خبری «الف» به نقل از عضو کمیسیون اجتماعی مجلس در سال ۹۸ ارائه داده، ۷۰ درصد از پزشکان برای نصب کارتخوان در مطب‌هایشان اقدام نکرده‌اند. کل مبلغ مالیاتی که پزشکان در این سال پرداخت کرده‌اند، ۱۵۰ میلیارد تومان بوده، درحالی که طبق محاسبه مرکز پژوهش‌های مجلس این رقم باید ۷۰۰ میلیارد تومان باشد. با این حساب، رقم فرار مالیاتی پزشکان، برابر با یارانه ۱۲ میلیون ایرانی در سال بوده است. چهار سال پس از آن و با وجود تهدیدها و شعارهای بی‌اثر وزارت بهداشت، رئیس مرکز بازرسی امور مالیاتی کشور از شناسایی سه هزار و ۷۰۰ پزشک متخلف در سال ۱۴۰۳ خبر داده است. در سال گذشته سازمان تعزیرات حکومتی ۵۱۹ پرونده تخلف پزشکی را طی چهار ماه در دست بررسی قرار داده است (سایت «اکو ایران» : ۲۹ فروردین ۱۴۰۳) و بیشتر از ۱۲ هزار پرونده «قصور پزشکی» در سازمان پزشکی قانونی کشور طی سال ۱۴۰۱ یه ثبت رسیده است.

این داده‌های رسمی تنها بخشی از مسئله را نشان می‌دهد، چراکه بیمار برای اثبات تخلف هیچ سند معتبری ندارد و پیگیری موضوع عملا امکان‌پذیر نیست. کما اینکه به گفته رئیس سابق اداره نظارت بر موسسات درمانی وزارت بهداشت، نهادهای قضایی برای اثبات دریافت تعرفه خارج از مصوب، از وزارت بهداشت مستندات کاغذی درخواست می‌کنند یعنی گیرندگان خدمت وقتی مراجعه و شکایاتی مطرح می‌کنند، اگر مستند کاغذی مانند رسید واریز برای پزشک یا مرکز درمانی را داشته باشند، در این صورت تخلف پزشک برای نهادهای نظارتی محرز می‌شود. بنابراین اغلب بیماران سندی برای اثبات ندارند و یا خسته از بیماری و تنها به امید سلامتی از حق خود صرف‌نظر می‌کنند. آن‌هایی هم که درگیر بیماری‌های سخت هستند ترجیح می‌دهند هرطور هست هزینه درمان را تهیه کنند و موضوع را به جایی اطلاع ندهند. 
یک کارمند بیمارستان دولتی در این باره به «رسانه ها» می‌گوید: «من به عنوان کارمند نباید این رو بگم. ولی مورد بوده که من بهش گفتم مثلاً این چهار میلیونی که دکتر داره ازتون می‌گیره پول اضافیه. اون حقوقشو جای دیگه می‌گیره. طرف می‌گه اگه مشکل ما با چهار تومن حل بشه چیزی نیست بزار ببره.»

 مسئولیت اجتماعی پزشکان
وقتی درمان از یک نیاز بنیادین اجتماعی برای همگان به کالایی قابل خرید و فروش تبدیل شود، چنین وضعیتی هم به دنبال آن خواهد آمد. این مسئله یک موضوع اخلاقی هم نیست که صرفاً با آموزش یا نهادینه کردن اخلاق و امثال آن در جامعه پزشکی حل شود. یکی از کارشناسان حوزه سلامت با نام مستعار «میدیا» در مقاله خود به این موضوع اشاره می کند که «مسئله بسیار فراتر از رهنمودهای اخلاقی، یک مسئله اجتماعی است که ضرورتاً با مکانیسم‌های اجتماعی قابل کنترل است. اگر صرفاً رهنمودهای اخلاقی اثرگذار بودند، می‌بایست یک سوگند پزشکی کار خود را می‌کرد. نظارت‌های رسمی هم دیگر کارساز نیستند. این نوع نظارت‌ها تنها بخش بسیار کوچکی از مسئله را می‌بینند و می‌شنوند. بنابراین با خارج شدن نهاد درمان از روابط سودمحور و تعریف آن به‌عنوان مسئولیت اجتماعی همگانیِ می‌توان زمینه را برای کاهش این پدیده فراهم نمود. ضمن آنکه پیگیری کردن تخلفات پزشکان آن‌طورکه مقامات دولتی ادعا می‌کنند، آسان نیست، زیرا پزشکان به این نکته واقف‌اند که نباید رد و سندی بجا بگذارند؛ بنابراین بیشتر آن‌ها از بیماران پول نقد، سکه یا دلار و یورو طلب می‌کنند و بابت دریافت آن‌ رسید هم نمی‌دهند.»