گروه اجتماعی- مریم رمضانی
قانون تعرفه گذاری خدمات پرستاری بالاخره رنگ و بوی اجرایی شدن به خود گرفت و تعرفه های آن به تصویب هیئت دولت رسید. علیرغم آنکه تصور می شد با تحقق این قانون هویت بخشی و استقلال حرفه‌ای پرستاران رقم می خورد و نقش این گروه شغلی زیر چتر سایر گروه‌ها و به‌ویژه پزشکان قرار نمی‌گیرد، اما نحوه تعیین تعرفه های خدمات پرستاری مورد انتقاد واقع شده و برای واکاوی علل آن می توان بر گفته های دبیرکل خانه پرستار تکیه کرد. «محمد شریفی مقدم» هدف و شاه بیت تصویب این قانون را برقراری عدالت می داند تا به عبارت بهتر، پرداخت ها در گروه های پزشکی و پرستاران عادلانه شود. به گفته دبیرکل خانه پرستار «برای این قانون ۱۰هزار ساعت کار کارشناسی صورت پذیرفته و برای خدمات پرستاری مانند خدمات پزشکی به صورت موردی تعرفه تعیین کردند.» اما این اقدامات کارشناسی رهاوردی نداشته، چرا که «برای کوچکترین خدمات پزشکی تعرفه تعیین شده اما خدمات مختلف پرستاری را در یک مجموعه قرار داده اند. این تعرفه‌گذاری مبتنی بر قیمت K است که همین هم جای بحث دارد. K در واقع ارزش ریالی‌ای است که برای خدمات گروه‌های مختلف پزشکی و پیراپزشکی استفاده می‌شود که قیمت هر کای پزشکی ۱۴ هزار تومان است. در این آیین نامه به جای ریز کردنِ خدمات، بیش از صد بخش مختلف را یکی کرده‌اند. به قدری این تعرفه‌گذاری محدود است که همه   آن در یک صفحه جا شده است. مثلا برای بخش جراحی ۶ کا در نظر گرفته شده و برای بخش سوختگی دوازده کا. همه‌  این ستون‌ها را که نگاه کنیم شاید ۲۰– ۱۵ خدمت بیشتر نباشد.» تحقق این مطالبه ۱۵ ساله هنگامی می تواند انگیزه بخش باشد که خدمات پرستاری نیز همانند سایر گروه‌های پزشکی تعرفه‌گذاری شود اما در آیین‌نامه‌ مصوب مشخص نیست که چه متر و معیاری را در نظر گرفته اند. 
«محمد شریفی مقدم» این روزها اشکال در نحوه اجرای این قانون را در گفت و گو با رسانه ها شرح داده و با مروری بر اتفاقات دهه ۷۰ به خبرگزاری «ایلنا» گفته است: «در این دهه تمامی گروه‌های پزشکی در بیمارستان حقوقی ثابت داشتند و اختلاف این حقوق معمولا بین یک تا دو برابر بود؛ به طور مثال پرستار ۵ هزار تومان و پزشک ۸هزار تومان حقوق دریافت می‌کردند. اما از دهه  هفتاد به بعد به دلایلی چون ماندگاری پزشکان و افزایش کیفیت خدمات و… طرحی را با عنوان طرح‌کارانه اجرایی کردند. طبق این طرح، پزشکان علاوه برحقوق ثابتی که می‌گرفتند، برای انواع خدمات خود تعرفه تعیین کردند و از قِبَل این تعرفه‌گذاری نیز حقوقی دریافت کردند.»
دبیرکل خانه پرستار در توضیح بیشتر این نظام تعرفه‌گذاری می‌گوید: «هر عملی در بیمارستان تعرفه‌ای دارد. وقتی یک مریض وارد بیمارستان می‌شود تا زمانی که از آن خارج می‌شود، خدمات مختلفی دریافت می‌کند. تا ۶۵درصد از هزینه‌  این عمل، مستقیم به جیب پزشک و ۵درصد نیز به جیب پزشکان دانشگاه می‌رود. از۳۰ درصدِ باقیمانده، ۱۰درصد به بیمارستان می‌رسد و ۲۰ درصد هم به کادر غیر پزشکی تعلق می‌گیرد. این درحالی‌است که ۹۳درصد از کادر بیمارستان غیرپزشک هستند و تنها ۷درصد پزشکان هستند. پس اتفاقی که می‌افتد این است که بابت انجام یک خدمت در بیمارستان، ۷درصد، ۷۰درصد از منابع را از آن خود می‌کنند و ۹۳درصدِ باقیمانده که در بیمارستان خدمت می‌دهند تنها ۲۰درصدِ هزینه‌  آن خدمت را می‌گیرند.»
این مسئله سبب شد در تیرماه سال ۸۶ قانونی تحت عنوان قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری در مجلس تصویب شود: «این قانون می‌گوید پرستاران باید مثل باقی گروه‌های پزشکی تعرفه داشته باشند. از سال ۸۶ نزدیک به ۱۰هزار نفر ساعت کار کارشناسی صورت گرفت. هر گونه بهانه‌ای آوردند ما رد کردیم. شخص رئیس‌جمهور و معاونانش در آن دوره بارها گفتند که این قانون اجرایی شود. در دوران آقای روحانی نیز برای اجرای این قانون دستورات مختلفی داده شد و دولت روحانی آیین‌نامه اجرایی این قانون را مصوب کرد. در سال ۹۹ مقام رهبری در روز پرستار گفتند تعرفه‌گذاری پرستاری باید اجرا شود که بالاخره امسال قرار است آن را اجرا کنند.» 
 تعرفه گذاری به صورت نمایشی در حال اجراست
اما بحث اصلی بر سر آن است که جامعه پرستاری، این شکل از اجرای قانون تعرفه گذاری را قبول ندارد و «محمد شریفی مقدم»،دبیرکل خانه پرستار در گفت و گو با «رسالت»، توضیحات کامل تری را ارائه کرده و می گوید: «ضرورت و علت تصویب قانون تعرفه گذاری خدمات پرستاری تحقق عدالت در پرداخت هابود، چراکه میان پزشک و پرستار اختلاف فاحشی وجود داشت و این اختلاف در بحث کارانه به چند ده برابر هم می رسید. در کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سلامت ۱۰ هزار خدمت تعریف شده که پرستاران از آن سهمی نداشتند، لذا به دنبال تصویب قانون تعرفه گذاری بودیم و مهمترین مسئله ای که باعث شد این قانون به تصویب برسد، بحث بی عدالتی در پرداخت ها بود. اگر این قانون به درستی اجرایی شود، کیفیت خدمات بالا می رود و حرفه پرستاری، شأن و هویت پیدا کرده و خدمات آن مستقل می شود. اما پس از گذشت ۱۵ سال از تصویب قانون، تعرفه گذاری به صورت نمایشی در حال اجراست. علت اجرایی شدن آن هم پیگیری سران سه قوه بوده است و مقام معظم رهبری نیز دو سال متوالی بر تحقق این قانون تأکید کردند تا پرستاران از منافع آن منتفع شوند، از این رو دیگرنمی توانستند اجرای آن را پشت گوش بیندازند اما نحوه و چگونگی اجرا با اشکالاتی همراه است. انتظار ما به عنوان جامعه پرستاری این است که بی عدالتی برچیده شود.»
  این شیوه، مبنای کارشناسی ندارد
 شریفی مقدم در ادامه با اشاره به نحوه اجرای درست این قانون بیان می کند: «خدمات را باید در ترازویی وزن کرد. این ترازو، شاخصی دارد و خدماتی که به بیمار ارائه می شود، دارای چند شاخص است؛ اولین شاخص، ریسک خطر برای بیمار و دیگری برای عامل انجام کار است که برخی خدمات ریسک بالاتری دارند. سومین شاخص، ضریب استهلاک و چهارمین شاخص، زمانی است که برای آن خدمت صرف می شود. پنجمین شاخص هم تخصص است که براین اساس خدمات وزن سنجی و یا ارزشگذاری می شوند. لذا طبق این فرمول یا ترازو، ۱۰ هزار خدمت ارزشگذاری و تعرفه گذاری شده است که ۸ هزار خدمت مربوط به پزشکان و ۲ هزار خدمت هم برای سایر گروه‌هاست و انتظار داشتیم که از این مدل استفاده کنند، همانطور که برای دیگران استفاده کردند اما این اتفاق برای جامعه پرستاری نیفتاده است. حال آنکه اصلی ترین علت انتقاد ما به همین موضوع برمی گردد، یعنی به جای آنکه خدمات پرستاری را همانند پزشکان ریز و با جزئیات اندازه بگیرند، ۲۴ ساعته اندازه گیری کرده اند! به عنوان مثال پرستاری که در بخش جراحی حضور دارد بین یک تا ۱۰۰ خدمت انجام داده و این خدمات را وزن سنجی کرده اند اما این کار را هم نکرده اند و گفته اند وزن خدماتی که گروه پرستاری به یک بیمار در طول ۲۴ ساعت ارائه می دهد، ۶ کااست و هر کا نزدیک به ۱۴ هزار تومان است که حدود ۸۰ هزار تومان می شود. یعنی به جای محاسبه جزء به جزء خدمت، یک رقم کلی در نظر گرفته اند و این رقم برای تمامی خدماتی است که گروه پرستاری به بیمار در طول ۲۴ ساعت ارائه می دهد! ضمن آنکه تعرفه برای پرستار در بخش خصوصی و دولتی و تأمین اجتماعی یکسان است اما در سیستم پزشکی این گونه نیست و ریز به ریز تعرفه ها را دیده اند. بنابراین عدالت مورد انتظار جامعه پرستاری محقق نشده و به منزله تحقیر حرفه پرستاری است. ضمن آنکه این شیوه تعرفه گذاری مبنای کارشناسی ندارد و ما نمی دانیم چگونه به این رقم رسیده اند، چراکه مبتنی بر نظام پرداخت گلوبال هم نیست.»
 چرا جامعه پرستاری با سایر گروه‌ها فرق دارد؟
شریفی مقدم معتقد است، خدمات پرستاری باید ریز به ریز و همراه با جزئیات دیده شود، هنگامی که بیماری در یکی از بخش‌های بیمارستان بستری می شود؛ پرستار سرم تزریق کرده و یا فشار خون و درجه حرارت را می گیرد و بسیاری از خدمات دیگر که ارزش بالاتری دارد. اگرچه در مقابل سیستم پزشکی وزن کمتری دارد اما خدمات پرستاری پرتکرار است، بنابراین ممکن است کارانه پرستار حتی از پزشک هم بیشتر شود، چون خدمات بیشتری ارائه می دهد. اما در حال حاضر این اتفاق رخ نداده و به نظر می رسد در پشت پرده این ماجرا نیز سیستم
پزشک سالار تمام قد ایستاده، بنابراین اجرای تعرفه گذاری به این نحو، نه تنها به ارتقای انگیزه پرستاری کمکی نمی کند بلکه ناامید کننده است.  مگر جامعه پرستاری با سایر گروه‌ها متفاوت است، چرا برای بخیه زدن یک پزشک ۱۵ مدل تعرفه گذاشته می شود اما این اتفاق برای پرستاران رخ نمی دهد؟ ما ۱۰۰ تنوع بخش داریم که تعرفه پرستاری در تمامی این بخش ها را یکسان و ۶ کا دیده انداما همه بیماران که باهم یکسان نیستند. به عنوان مثال بیمار جوان عمل فتق انجام می دهد و خودش از پس کارهایش برمی آیدو چندان نیازی به گرفتن علائم حیاتی و مراقبت های پرستاری ندارد. ولی سالمندی که کیسه صفرایش را عمل کرده، مراقبت های پرستاری را به طورکامل دریافت می کند. آیا خدماتی که به این دو بیمار ارائه می شود یکسان است، چرا باید تعرفه یکسانی در نظر بگیرند؟ این ظلم در حق بیمار هم به شمار می رود. بنابراین اگر بخش جراحی دارای ۲۰ بیمار است، ۲۰ تنوع مراقبت هم دارد و عجیب است که تعرفه خدمت پرستاری برای ۸۵ درصد از بخش‌های بیمارستانی ۶ کا است. بی تردید این تعرفه در تأمین اجتماعی باعث کاهش کارانه پرستاران می شود، در بخش دولتی هم به نظر می رسد تفاوتی در وضعیت پرستاران به‌وجود نمی آید.»
دبیرکل خانه پرستار در خاتمه تأکید می کند: «رئیس جمهور و مقام معظم رهبری با حسن نیت به دنبال اجرای قانون بوده اند ولی مجریان به بدترین شکل در حال اجرای تعرفه گذاری خدمات پرستاری هستند و به این ترتیب بودجه ای ۵ هزار میلیاردی را بر تعداد تخت های
بیمارستانی تقسیم کرده و به یک رقمی رسیده اند که این با اصل قانون تعرفه گذاری خدمات پرستاری همخوانی ندارد.»