برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع ۲۰ سالی می‌شود که در کشور مطرح است. دولت‌های مختلف نسخه‌های متفاوتی برایش پیچیده‌اند و درنهایت نیز به شکل نصفه‌‌و‌نیمه اجرا شده و همچنان نیز در انواع بلاتکلیفی‌ها دست‌وپا می‌زند. برنامه‌ای که ابتدا در روستا‌ها آغاز و سپس سال ۹۱ اجرای نسخه شهری آن در فارس و مازندران کلید خورد، اما به دلیل فراهم نبودن زیرساخت‌ها و مشخص نبودن منابع به نتیجه مطلوب نرسید. 
تعاریف و شیوه‌های مختلفی برای اجرای برنامه پزشک خانواده وجود دارد. برخی از این برنامه‌ها نیز بسیار مفصل، تخصصی و دارای جزئیات فراوان است اما به‌طور خلاصه می‌توان گفت كه پزشکی خانواده نوعی از طبابت است که در آن پزشکان به‌صورت مستقیم با خانواده‌ها در تماس هستند. آن‌ها مسئولیت مراقبت‌های اولیه بهداشتی را بر عهده دارند و عموما در صورت بیماری یا حوادث ناگوار با خانواده‌ها در ارتباط هستند. این پزشکان به دلیل شناخت دقیق از افراد تحت پوشش خود و آشنایی با تاریخچه بیماری آن‌ها، قادرند به‌عنوان یک مشاور امین و مطلع زودتر به ناخوشی‌های بیمار پی برده و به درمانش به‌صورت مداوم بپردازند و فقط در صورت نیاز به خدمات گسترده‌تر، فرد را به پزشک متخصص یا فوق تخصص ارجاع می‌دهند. پزشکان خانواده با اهمیت دادن به جمعیت هدف، همیشه در دسترس بوده و حضور مستمردارند. 
با توجه به الزامات قانونی مصوب مجلس شورای اسلامی و با تأکید بر بند ب ماده ٩١ برنامه چهارم توسعه و بند ب ماده ٣٧ قانون بودجه سال ١٣٨٨ مبنی بر ایجاد نظام ارجاع با استفاده از راهبرد پزشک خانواده  و راه‌اندازی این نظام برای آحاد جمعیت، برنامـه پزشک خانواده روستایی از سال ۱۳۸۴، با هدف تداوم پاسخگویی به نیازهای جامعه، ضرورت و بهبود کارایی و اثربخشی حوزه سلامت، تعادل در پرداخـت هزینه‌های بخش سلامت و تأمین دسترسی به خدمات ٢٨ میلیون  جمعیت ساکن در مناطق روستایی، عشایری و شهرهای زیر ٢٠ هزار نفر، با جانمایی حدود ٧٠٠٠ پزشک عمومی و ٥٠٠٠ ماما به‌عنوان دومین انقلاب در نظام سلامت پس از انقلاب اول که  استقرار نظام شبکه بهداشتی درمانی بود، اجرایی، و سپس در دولت‌های بعد راهش را با راه‌اندازی فاز دوم اجرای نسخه ۰۲ به شهرها باز کرد و به‌صورت پایلوت در دو استان فارس و مازندران با هدف افزایش دسترسی مردم وبه‌ویژه قشر آسیب‌پذیر به پزشکان، کاهش رابطه مالی بین بیمار و پزشک و کاهش پرداخت از جیب مردم آغاز شد که البته با انتقادات و مشکلاتی در اجرا مواجه بود. 
با روی‌کارآمدن دولت یازدهم و دوازدهم برنامه پزشک خانواده به حاشیه رفت و با اعلام اینکه هنوز زیرساخت‌های اجرای این برنامه فراهم نیست، پزشک خانواده جای خودش را به طرح تحول سلامت داد. طرحی که شکست خورد. باوجوداین، پزشک خانواده بازهم مغفول ماند. 
حالا با گذشت دو دهه، قرار است این برنامه جدی‌تر از همیشه دنبال شود تا هزینه‌های بیماران کاهش ‌یابد و مراجعه به متخصص و فوق‌تخصص فقط با نظر پزشک خانواده صورت گیرد و از مراجعات بی‌مورد به پزشکان رده‌بالا جلوگیری ‌شود. 
این وعده‌ها مکرر در طول دو دهه گذشته، در قالب واژگان و عبارت‌های تازه و یا نسخه‌های جدید، از سوی مسئولان و وزرایی که بر صندلی وزارت بهداشت و درمان تکیه زده‌اند، به مردم داده شده است؛ اما هیچ‌یک از نسخه‌های تازه‌ در دولت‌های مستقر به مرحله اجرا نرسیده است.
بااین‌وجود، دولت سیزدهم، پزشک خانواده را به‌عنوان یکی از اولویت‌های خود برشمرده و آن‌طور که وزارت بهداشت می‌گوید نسخه ۰۳ این برنامه از ابتدای اردیبهشت‌ماه امسال  در ۵۹ شهر‌ بالای  ۲۰ هزار نفر جمعیت با بودجه ۴۲٫۵ هزار میلیارد تومانی آغازشده، برنامه‌ای که هنوز هم با اجرای سراسری آن و دستیابی به اهداف تعیین‌شده فاصله دارد. 
در طول ۲۰سالی که از اجرای این طرح می‌گذرد، تأمین پزشک موردنیاز در مناطق روستایی و محروم، جزو مشکلات اصلی پیش‌روی مسئولان بوده و هست. بنابراین برای اجرای صحیح این برنامه یکسری موارد الزامی است؛ نخست باید نیروی انسانی متناسب با نوع و حجم خدمات بهداشتی و درمانی به‌خصوص در مناطق محروم و دورافتاده تربیت و از متخصصین پزشکی خانواده، کارشناسان مجرب، باسابقه و توانمند در حوزه سیاست‌گذاری برنامه پزشکی خانواده به‌جای نیروهای غیرمرتبط با شغل و پست سازمانی استفاده کرد. این درحالی است که مطابق اظهارات ابراهیم نوری گوشکی، متخصص پزشکی خانواده، «در حال حاضر با تربیت بیش از  ٢٢٠  متخصص پزشکی خانواده، ادامه تربیت  دستیار در این رشته تخصصی به دلایل نامعلومی متوقف شده است و وزارت بهداشت نتوانسته متخصصین پزشکی خانواده را در جایگاه واقعی خود قرار دهد و عملا در به‌کارگیری کارکردهای تخصصی و بهینه  فارغ‌التحصیلان این رشته موفق نبوده است.» براین اساس باید برای اجرایی کردن برنامه پزشک خانواده، پزشک عمومی یا پزشکان طرحی را به خدمت گرفت. مسئله‌ای که بارها موردانتقاد قرار گرفته است. 

 خروج پزشکان طرحی از گردونه خدمت!
حسین فرشیدی، معاون بهداشت وزارت بهداشت، کمبود پزشک را برای اجرای طرح ملی پزشک خانواده بسیار جدی توصیف کرده و می‌گوید: «برای رفع این مشکل تمهیداتی برای جذب نیرو در سال جاری پیش‌بینی‌شده است. همین حالا اگر بخواهیم  در شبکه بهداشت به‌صورت مطلوب ارائه خدمات کنیم نیاز به ۶۰هزار نیرو داریم. بنابراین اگر بخواهیم با داشته‌های موجود خود طرح یادشده را اجرا کنیم قطعا با چالش مواجه می‌شویم و نمی‌توانیم در سطح مناسب و به تعداد قابل قبولی از مراجعان خدمات بدهیم. بنابراین باید متناسب با نیازها  اقدام به جذب نیرو کنیم.»
فرشیدی درباره شیوه تأمین نیروی موردنیاز برای اجرای پزشک خانواده این‌گونه توضیح می‌دهد: «ما عمده پزشک‌هایمان را از طریق پزشک‌های طرحی داریم تأمین می‌کنیم و سالانه چیزی بین ۶ تا ۷ هزار نفر از پزشکان طرحی ما وارد سیستم یا از سیستم خارج می‌شوند و قطعا هرسال این اتفاق می‌افتد و با توجه به فارغ‌التحصیلانی که طی سال آینده افزایش پیدا می‌کند، ورودی طرح‌های ما بیشتر خواهد شد.»‌ وی درعین‌حال می‌افزاید: «قطعا این‌همه نیاز‌های ما را برطرف نمی‌کند، ما با این  ۶ الی ۷ هزار نیرو مراکز روستایی را داریم پوشش می‌دهیم، اما در مراکز شهری از خدمات پزشکانی که یا استخدام رسمی ما هستند یا مطب دارند و به شکل خصوصی دارند کار می‌کنند طی قرارداد‌هایی استفاده می‌کنیم.» 
حال اینکه پزشکان طرحی با پایان یافتن طرح از گردونه خدمت خارج می‌شوند. موضوعی که در اظهارات ایرج خسرونیا، رئیس انجمن پزشکان داخلی هم به آن اشاره شده است. به گفته خسرونیا، برخی از این پزشکان به سراغ مشاغل دیگری همچون ساخت‌وساز رفته‌اند و برخی دیگر دلار و ارز دیجیتال خریدوفروش می‌کنند. البته گروهی هم به مشاغل پردرآمدتری در همین حوزه سلامت روی آورده‌اند؛ مشاغلی، چون مراکز ترک اعتیاد یا ورود به کار‌های زیبایی همچون تزریق ژل و بوتاکس. خلاصه کلام اینکه بعید است هیچ‌یک از این پزشکان با تعرفه‌ای ناچیز پزشک خانواده شوند. 
پرواضح است که به‌کارگیری پزشکان طرحی در عمل یکی از بزرگ‌ترین معایب اجرای طرح پزشک خانواده است. 
احمد مهری، پژوهشگر و کارشناس بهداشت و سلامت، یکی از اصلی‌ترین اجزای برنامه پزشکی خانواده را درگیری و ارتباط مستمر و همیشگی تیم پزشکی خانواده با جمعیت تحت پوشش دانسته و می‌گوید: «تیم پزشکی خانواده فقط یک سال طول می‌کشد که جمعیت خود را بشناسند و خانواده‌های تحت‌نظر را مراقبت کنند و بدانند سلامت خانواده‌ها چگونه است. بر همین مبناست که بهورزان در روستا‌ها توانستند یکی از موفق‌ترین طرح‌های بهداشتی جامعه‌محور را رقم بزنند؛ چراکه جمعیت تحت پوشش خود را شناختند و به‌صورت دائمی با آن‌ها ارتباط گرفتند و می‌گیرند تا فلسفه و نگاه اصلی برنامه پزشکی خانواده رقم بخورد، اما با تصمیم معاونت بهداشت و توسعه وزارت بهداشت، یک اشتباه استراتژیک و پایه‌ای رقم خورده‌است؛ جذب نیروی تیم پزشکی خانواده از نیرو‌های طرحی، نیرویی که حداکثر یک‌ونیم تا دو سال در نظام سلامت ماندگاری دارد و بلافاصله با او تسویه می‌شود، هیچ تضمینی هم به قول و قرار‌ها برای ماندگاری او وجود ندارد. درحالی‌که برنامه پزشکی خانواده یک طرح یک‌ساله نیست و نباید با تصمیمات اشتباه، مسیر غلطی را در پیش گرفت.» بنابراین آنچه مهم است این‌که برای اجرای طرح ملی پزشک خانواده که اثرات مثبت آن در حوزه درمانی بر کسی پوشیده نیست، پزشکان کافی تأمین شوند تا مردم بتوانند طعم دسترسی عادلانه به پزشک را بچشند و البته باید از نیروهای تخصصی‌تر استفاده کرد تا نتایج مطلوبی به دست آید. 
سوای این موارد، هنوز چالش‌ها و مشکلات زیادی بر سر راه اجرای این برنامه در کشور وجود دارد. در برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع تأکید بر این است که مراقبان سلامت و بهورزان، افراد را به سطح یک پزشک خانواده ارجاع دهند اما آن‌طور که کامران باقری لنکرانی، وزیر اسبق بهداشت می‌گوید: این بهورزان اغلب مدرک تحصیلی دیپلم دارند که با توجه به افزایش سطح سواد جامعه و پیچیده شدن بیماری‌ها و نیز با توجه به بالا رفتن توقعات مردم اگر شبکه بهداشت می‌خواهد کارکرد خود را حفظ کند باید روزآمد شود. بهورزان نسل اول ما فاقد دیپلم بودند اما اکنون سطح سواد کشور بالا رفته و با بیماری‌های پیچیده‌تری روبرو هستیم و شبکه بهداشت باید بتواند پاسخگوی نیازها باشد. 
پس یکی دیگر از اشکالات موجود به‌روز نبودن نیروی انسانی است که نظام ارجاع را در سطوح پیشگیرانه و شناسایی بیماری‌ها دچار مشکل می‌کند. 

 دشواری دسترسی به پزشک متخصص؟ 
مشکل بعدی اما مربوط به این است که در کلان‌شهرها مردم سال‌ها است که پزشک را به میل خود انتخاب می‌کنند و برایشان دشوار است اگر در قالب نظام ارجاع دسترسی مستقیم آن‌ها به پزشک متخصص تا حدی محدود یا گران شود، درحالی‌که بسیاری از مردم طبق یک عادت و فرهنگ دیرینه علاقه دارند هر زمان که بیمار شدند به هر پزشکی که خواستند مراجعه کنند. این ایرادی است که آرش انیسیان، مدیرکل اقتصاد و درمان سازمان نظام پزشکی به برنامه پزشک خانواده در کشور وارد می‌داند. وی معتقد است: «کشورهایی که در نظام ارجاع و پزشک خانواده تجربه موفقی دارند برای گیرندگان خدمات، یک مشوق اصلی تعریف کردند؛ به این نحو که افراد در صورتی می‌توانستند از پوشش بیمه‌ای استفاده کنند که صرفا از طریق نظام ارجاع به پزشک مراجعه کرده باشند.»
بنابراین روشن است که برنامه پزشک خانواده مستلزم زیرساخت‌های فرهنگی است. انسیان توضیح می‌دهد «در کشور اجرای پزشکی خانواده با یک عنوان زیبا آغاز شده اما مردم، نادیده گرفته‌شده‌اند. در تهران به مردم بگویید از فردا باید به پزشک خانواده مراجعه کنید تا او شمارا به پزشک متخصص ارجاع دهد، آیا چنین فرهنگ‌سازی انجام شده است؟ ساختار نظام سلامت ما سطح‌بندی نبوده و با شکل
 فی فور سرویس اداره می‌شده که مردم عادت کرده‌اند حتی برای ساده‌ترین بیماری‌ها به پزشک متخصص مراجعه کنند. وقتی حق انتخاب را از مردم بگیرید، قطعا واکنش نشان خواهند داد مگر اینکه از قبل، فرهنگ‌سازی، سیاست‌گذاری و اجرای مرحله‌ای اتفاق بیفتد و پوشش بیمه سطح دو و سه منوط به نظام ارجاع شود.» 
وی بابیان اینکه اداره کل پزشک خانواده در کشور ما نقش فعالی را در پیشبرد اهداف پزشک خانواده ایفا کرده، عنوان می‌کند: «ساختار فرهنگی نظام سلامت پذیرای پزشک خانواده نیست؛ به‌طوری‌که اگر به یک بیمار شهری بگوییم که حق ندارد خدمات موردنیازش را خارج از نظام ارجاع دریافت کند ممکن است در شهر شورش شود؛ به دلیل اینکه ما این حق انتخاب را سال‌های سال به مردم دادیم و حالا می‌خواهیم این حق را از آن‌ها بگیریم.»

 منابع مالی؛ چالش همیشگی پزشک خانواده
علاوه بر این، اجرای برنامه پزشک خانواده به مقدمات تشکیلاتی و مالی نیاز دارد که علی‌اکبر حق‌دوست، رئیس پژوهشکده آینده‌پژوهی سلامت وزارت بهداشت معتقد است این مقدمات هنوز به‌طور کامل فراهم نشده است. او می‌گويد: «سیستمی که مردم در آن محدودیت‌های جدی برای دسترسی به خدمات پیدا کنند با نظام پزشکی خانواده ناهمخوان است و قطعا مردم نارضایتی پیدا خواهند کرد. این در شرایطی است که ما درخصوص پزشک خانواده نه یک برنامه منسجم و بودجه پایدار داریم که همه ذی‌نفعان را در برگیرد و نه مقدمات فرهنگی، تشکیلاتی و اقتصادی آن را  فراهم کرده‌ایم.»
بودجه و منابع مالی و تجهیزاتی همیشه محدود است و باید اقتصادی و بهینه استفاده شوند و به اذعان آرش انیسیان، مدیرکل اقتصاد و درمان سازمان نظام پزشکی «اگر بر مبنای نیاز برنامه‌ریزی نکنیم و با گشاده‌دستی هزینه کنیم، کم خواهیم آورد. کما اینکه اتفاقاتی که الان در نظام سلامت می‌افتد همین است؛ گشاده‌دستی‌های بی‌مورد و تنگ‌نظری‌ها و سیاست‌های انقباضی غیرضروری و اجباری.» 
اما اکنون وزارت بهداشت از «تأمین منابع پایدار از محل ارزش‌افزوده و مالیات سلامت» خبر داده و در همین راستا دکتر رحیمی ، معاون توسعه مدیریت و منابع وزارت بهداشت اعلام کرده است که «این طرح با یک رشد ۱۲۰ درصدی در منابع اعتباری نسبت به سال ۱۴۰۰ قرار است امسال با اعتباری بالغ‌بر  ۹ هزار و ۶۰۰ میلیارد تومان در همه روستاهای کشور اجرایی شود تا هدف پوشش جمعیت ۳۰ میلیونی را محقق کند و درعین‌حال درزمینه تعمیر، تجهیز و بهبود استاندارهای خانه‌های بهداشت راهگشا باشد.» البته مشروط به آنکه وزارت بهداشت در مسیر پزشک خانواده آن را هزینه کند وگرنه با کمبودهای بودجه‌ای و اعتباری که در بخش‌های دیگر اتفاق خواهد افتاد ممکن است رقمی برای پزشک خانواده باقی نماند. 

 بازهم تعارض منافع! 
بااین‌حال، برخی کارشناسان و صاحب‌نظران مشکل کار را تنها در محدودیت منابع نمی‌بینند و براین باورند که پای تعارض منافع در میان است.
دکتر محسن شمس‌الدینی مقدم، متخصص اطفال و کارشناس نظارت بیمارستانی اداره کل درمان تأمین اجتماعی استان تهران اگرچه با قطعیت نمی‌گوید که مسئله تعارض منافع عامل اصلی عدم اجرای پزشک خانواده است اما می‌گوید: «به نظر می‌رسد نقش مؤثری در عدم اجرای این برنامه داشته باشد. کسی که سهامدار بیمارستان خصوصی است با پیشگیری‌محور شدن نظام سلامت ممکن است مشکل داشته باشد؛ نباید کسی که پست دولتی دارد سهامدار بیمارستان خصوصی باشد. نباید معاون وزیر صاحب یک مرکز در بخش خصوصی باشد؛ زیرا اگر بخواهیم برنامه پزشک خانواده را اجرا کنیم از میزان درمان‌محوری کاسته می‌شود.»
این تعارض منافع ابعاد گسترده‌ای دارد؛ به‌عنوان‌مثال، اجرای برنامه پزشک خانواده با این تعرفه‌ها به دلایل مختلف به‌هیچ‌وجه امکان‌پذیر نیست. حدود ۳۶ میلیون نفر از افراد جامعه تحت پوشش برنامه پزشک خانواده هستند؛ یعنی  ۳۱ میلیون نفر تحت پوشش بیمه روستایی هستند و در استان‌های مازندران و فارس هم حدود  ۵ تا ۶ میلیون نفر زیرپوشش بیمه شهری هستند و پزشکان عمومی در این برنامه ارائه خدمت می‌کنند و بیش از ۱۰ سال است که تمام ایرادات و مشکلات برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع را به وزارت بهداشت منتقل می‌کنند، ولی متأسفانه اراده‌ای برای رفع این مشکلات نیست. البته سطح‌بندی خدمات بر پایه پزشک خانواده در تمام برنامه‌های توسعه و بودجه سالانه آمده‌است و مسئولان برای اینکه از واقعیات شانه خالی کنند، طرح‌های موقتی ارائه داده و شعار می‌دهند و افتتاحیه‌هایی دارند. دراین‌باره بابک پورقلیچ، مسئول کمیته حقوقی و بازرس انجمن پزشکان عمومی ایران دراین‌باره بیان می‌کند: «ما می‌خواهیم این برنامه را اجرا کنیم، ولی به‌هیچ‌وجه با این رویکردی که آقایان دارند اجرای برنامه پزشک خانواده در سراسر کشور امکان‌پذیر نیست، نه برای اینکه منابع ندارند. غیر از منابع، چون هزینه ویزیت چه پزشک عمومی و چه پزشک متخصص را اگر جمع کنید می‌شود ۹درصد افزایش تعرفه و این ۹ درصد حتی اگر دو یا سه برابر شود که بتواند هزینه‌های اقتصاد سلامت را در سطح یک تأمین کند با ذخیره منابعی که در ارائه خدمات پاراکلینیکی و تخصصی ارائه می‌شود، به‌راحتی جبران خواهد شد و هم اجزای سیستم درمان و هم اقتصاد سلامت در کشور سامان خواهد یافت.»
وی تأکید می‌کند: «متأسفانه گروهی که در آن‌طرف قضیه هستند به دلایل مختلف در برابر اجرای برنامه پزشک خانواده مقاومت می‌کنند. مسئولانی که خودشان ذی‌نفع هستند یا با جامعه هدف تعارض منافع دارند مسئول برگزاری یک برنامه مهم می‌شوند و قاعدتا بعد از گذشت چهار سال در قبال اجرای برنامه پزشک خانواده باید پاسخگو باشند، اما این کار را نمی‌کنند. گردش مالی اقتصاد سلامت آن‌قدر زیاد است و بخش‌های غیر از ویزیت آن‌قدر حجم بزرگی است که به طرق مختلف اعمال‌نفوذ کرده و سعی می‌کنند اجرای پزشک خانواده ابتر بماند.» 
به هر شکل چالش‌های پزشک خانواده ادامه دارد، ازجمله همین تعارض منافع که موجب مقاومت پزشکان و فعالان بخش خصوصی شده، پزشکانی که نسبت به کاهش درآمد و بیماران خود نگران‌اند. به‌ویژه آن که در خبرگزاری دولت هم به عینه تصریح شده، «در تمام این سال‌ها نقش و جایگاه بخش خصوصی و مطب‌ها در این برنامه ملی به‌درستی تعریف‌نشده و این برنامه مهم با گذشت دو دهه هنوز بلاتکلیف است و به سرانجام نرسیده است.»