گروه اجتماعی- حسن طباطبایی
یک سال دیگر هم سپری شد و روز پرستار فرارسید، اما از تحقق مطالبات خبری نیست.
 اگرچه پس از ۱۵ سال، قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری در ۱۸ اردیبهشت‌ماه امسال، تصویب و ابلاغ شد تا سرانجام مطالبه قانونی این جامعه ۲۵۰ هزارنفری محقق شود، اما آنچه اجرایی شده مطابق خواست و انتظار آن‌ها نیست و با اصل قانون هم فاصله دارد. استخدام پرستاران تازه‌نفس مطالبه دیگری است که عملا بی‌پاسخ مانده است. سال گذشته و امسال آزمون استخدامی برگزار نشده و بسیاری از پرستاران قرارداد موقت و طرحی، با فروکش موج‌های کرونا و رفع نیاز مراکز درمانی تعدیل شده‌اند. درصورتی‌که نسبت پرستار به تخت بیمارستانی در ایران کمتر از نصف میانگین جهانی است و بی‌شک کمبود نیرو، شیفت‌های فشرده و اضافه‌کار اجباری، افت کیفیت خدمات درمانی و درنهایت نارضایتی پرستار و بیمار را به همراه دارد.
محمد شریفی مقدم- دبیر کل خانه پرستار، توضیحات کامل‌تری در این رابطه ارائه کرده و آنچه در پی می‌آید اصل گفت‌وگوی ماست. 
 مهم‌ترین مطالبه جامعه پرستاری که شما در سال‌های اخیر پیگیری کرده‌اید، موضوع تعرفه گذاری خدمات پرستاری است که مقام معظم رهبری هم به این مسئله ورود کردند، آیا تحقق این مطالبه مطابق انتظار جامعه پرستاری بوده است؟
در ابتدا باید بگویم که ما خواستار برقراری  عدالتیم و اجرای قانون تعرفه گذاری هم در راستای تحقق این مسئله بوده است. پرستاران بزرگ‌ترین گروهی هستند که بیشترین و مؤثرترین خدمات بهداشتی- درمانی را به مردم ارائه می‌دهند و این نقش مؤثر باتوجه  به فداکاری آن‌ها در ایام کرونا مشهود بوده و هست، بنابراین باتوجه به این‌که جانشان را  کف دست گرفته‌اند، انتظاراتی هم دارند. این انتظارات غیرمعقول نیست و اتفاقا معقول و به‌حق است. آن‌ها خواستار برقراری عدالت همه‌جانبه‌اند، چراکه اختلاف در پرداخت‌ها ریشه در تبعیض و بی‌عدالتی دارد. این مسئله از سال ۱۳۷۶ با تغییر مدل پرداخت نظام سلامت، از حقوق ثابت به فی فور سرویس آغاز شد و درواقع از آن زمان، منشأ و مبدأ این بی‌عدالتی و اختلاف شکل گرفت. خواسته پرستاران هم این بود که مدل فی فور سرویس را برای سایر گروه‌ها نیز اجرایی کنند.  درمجموع تمامی گروه‌ها در نظام سلامت به‌جز پرستاران خدماتشان تعرفه  داشت. وقتی برای یک گروه استثنائی قائل می‌شوند، یعنی این اتفاق آگاهانه رخ‌داده و علت را هم باید در سیستم پزشک سالاری جست وجو کرد که بر نظام سلامت ما حاکم است. بنابراین طبقه پزشکی خودش را از سایر طبقات بالاتر می‌داند که این نگاه از سال ۱۳۷۶ شکل گرفت و به‌مرور هم تشدید شد، درحالی‌که در تمام کشورهای دنیا اختلاف در پرداخت بیش از سه برابر نیست. زمانی که اختلاف ده‌ها برابری ایجاد می‌شود، یعنی یک جای کار اشکال دارد. درهرصورت تعرفه گذاری خدمات پرستاری از سال ۱۳۸۶ تبدیل به قانون شد و از همان ابتدا علی رغم این که تعرفه گذاری قانون مجلس بود، گروهی که نامشان را مافیا می‌گذارم، با آن مخالف بودند.طی این ۱۵ سال تمام مقامات کشوری و جامعه ۲۵۰ هزارنفری پرستاری پشت این قانون ایستادند، تا این که سال گذشته، سازمان نظام پرستاری شکلی را ارائه کرد که نمی‌توانم نامش را مدل بگذارم. مدل، مقوله‌ای علمی است که چارچوب و شاخصی دارد. به‌عنوان‌مثال فی فور سرویس، مدلی است که در کشورهای دیگر پیاده‌سازی شده و بعد در سال ۱۳۷۵ با تغییراتی و در همان چارچوب و ساختاری که در کتاب کالیفرنیا بوده، در کشور ما اجرایی شده، همچنان که کتاب خدمات ارزش‌های نسبی داریم و در آن ۱۰ هزار خدمت پزشکی تعرفه گذاری شده؛ از این تعداد ۹ هزار تای آن مربوط به خدمات پزشکان است و هزار مورد دیگر برای سایر خدمات به‌جز برای پرستاران است.
 خواسته واضح و روشن جامعه پرستاری این بوده و هست که تعرفه‌های پرستاران مطابق همان مدل و روش مورد ارزیابی قرار بگیرد و به خدمات آن‌ها وزن و ارزش داده شود. اما آنچه امروز تحت عنوان قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری اجرا می‌شود، این مدل نیست.    ‌
ما سال‌ها قبل، در نظام پرستاری مدلی را 
بر اساس کار کارشناسی ارائه دادیم، اما آن را به‌کلی کنار گذاشتند و حالا آنچه ارائه‌شده موردپذیرش جامعه پرستاری نیست.
 براین اساس هر بیماری که روی تخت بیمارستان بستری شود، حدود ۹۰ هزار تومان بیمه برایش حساب می‌شود، درحالی‌که تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری به‌جای تخت، باید در قالب بسته‌های تشخیصی درمانی باشد. 
 پرستاران اجرای تعرفه گذاری به این شیوه را غیرکارشناسی می‌دانند؟
بله همین‌طور است. مدل پرداخت بسیار حساس است، ذینفعان قانون تعرفه گذاری، بیش از ۲۰۰ هزار نفر از جامعه پرستاری هستند، بنابراین نمی‌توان بدون کار علمی و کارشناسی، یک روش ابداعی و من‌درآوردی را پیاده‌سازی کرد.
 آبان ماه سال گذشته در جلسه‌ای که در معاونت پرستاری برگزار شد، ما مخالفتمان را به‌صراحت ابراز کردیم. درواقع روی اصل آن مشکل‌داریم. چون منبع و میزانی که آمده کم و ناعادلانه است و روشی که ارائه کرده‌اند بی‌عدالتی در حق جامعه پرستاری و بیماران است.  برای خدمات پرستاری در تمام بیمارستان‌ها به ازای هر تخت «۶ کا» در نظر گرفته‌اند، درصورتی‌که هر بخش خدمات متفاوتی دارد و یک بیمار ممکن است خدمات بیشتر و یا کمتری دریافت کند و نمی‌توان همه را یکسان ۹۰ هزار تومان لحاظ کرد. بنابراین آنچه قرار است اجرایی شود، نه‌تنها آن هدف اصلی قانون‌گذار یعنی برقراری عدالت و کاهش اختلاف در پرداخت‌ها را محقق نخواهد کرد، بلکه به اختلافات بیشتر دامن می‌زند. 
 دولت بارها بر تحقق مطالبات جامعه پرستاری که مهم‌ترینش تعرفه‌گذاری بوده، تأکید کرده، فکر می‌کنید مشکل کار کجاست که تعرفه گذاری به شیوه‌ای اجرایی شده که مطابق خواست و نظر پرستاران نیست؟ 
مسلم است که شخص رئیس‌جمهور بارها پیگیری کرده تا تعرفه گذاری اجرایی شود، اما مسئولان  ذی‌ربط برای آنکه از زیر بار فشارهای رئیس‌جمهور خارج شوند، برمبنای روشی غیرعلمی اقدام کردند تا هر طور شده روند اجرای پرداخت کارانه پرستاران آغاز شود. براین اساس قرار شده کارانه قبلی هر پرستار ضربدر ۲/۲ شود. یعنی پرستاری در استان تهران که چهار میلیون تومان کارانه می‌گرفت با اجرای این طرح حدود هشت میلیون تومان کارانه خواهد گرفت اما یک پرستار شهرستانی که ۴۰۰ هزار تومان کارانه می‌گرفت با اجرای این طرح کمتر از دو میلیون تومان دریافت می‌کند. 
 یعنی بین پرستاران هم یک تبعیض و شکافی به وجود آمده؟
همین‌طور است. بنابراین اختلاف پرداختی بین پزشک و پرستاران کنار رفته و در حال حاضر تمرکز پرستاران بر روی این مسئله معطوف شده که چرا فلان پرستار دریافت بیشتری نسبت به من دارد. هدف قانون‌گذار در بحث تعرفه گذاری این بود که اختلاف در پرداخت بین پزشک و پرستار کم شود اما به این مطالبه اصلی به‌درستی پاسخ ندادند. 
پرستاران ما پایین‌ترین حقوق را در سطح کارکنان دولت دریافت می‌کنند. بنابراین اختلاف در پرداخت‌ها باید کم شود، حتی در سایر کشورهای دنیا، گاهی پزشک کمتر از پرستار دریافت می‌کند. 
 بحث استخدام نیرو هم از دیگر مطالبات جامعه پرستاری است، گویا همچنان بر زمین مانده! 
این مسئله هم مطالبه پرستاران و هم مردم است. وقتی تعداد نیرو کافی نباشد، اگرچه پرستار تا حد توان کار می‌کند، اما یکسری از اقدامات را نمی‌تواند انجام دهد، که باعث می‌شود بیمار خدمات مطلوب و مناسب را دریافت نکند. آخرین آزمون استخدام رسمی در بهمن‌ماه ۹۹ برگزارشده، یعنی سال گذشته و امسال هیچ آزمونی برای استخدام پرستار برگزار نشده است. 
 سال ۹۹ چه تعداد پرستار استخدام شدند؟
۳۹ هزار نفر را وزارت بهداشت جذب کرده که ۳۰ درصد این آمار مربوط به پرستاران است، یعنی در حدود ۱۳ هزار نفر استخدام‌شده‌اند. اما سالانه به‌طور میانگین ۵ هزار نفر به علت بازنشستگی و مهاجرت و ترک کار از چرخه خدمت خارج می‌شوند و به‌کارگیری ۱۳ هزار نیرو، بسیار ناچیز و حداقلی است. ضمن این که بخش‌های بیمارستانی درحال‌توسعه‌اند و مراکز درمانی و بیمارستان‌های جدیدی تأسیس شده و یا در حال تأسیس است، بنابراین کمبود نیروی انسانی به‌شدت احساس می‌شود.  
چرا این مطالبه هیچ‌گاه محقق نشده؟
به نظر می‌رسد پای تعارض منافع در میان است، کسانی که تصمیم گیر و سیاست‌گذار و قانون‌گذارند به علت آنکه ذینفع‌اند، معمولا قوانین و دستورالعمل و منابع را به سمتی هدایت می‌کنند که خودشان منتفع شوند. به‌عنوان‌مثال سقف کارانه پزشکان را یک‌شبه ۱۲۰ درصد بالابرده‌اند، درحالی‌که با این رقم می‌توانستند ۱۰ هزار پرستار استخدام کنند. طبق تأکیدات سازمان بهداشت جهانی، اگر در هرکجا تعداد پرستار به نسبت جمعیت کمتر باشد، به همان نسبت میزان مرگ‌ومیر بالا می‌رود.
 میانگین این نسبت در دنیا سه پرستار به ازای هر هزار نفر است اما این میزان در ایران ۵/۱ و کمتر از نصف میانگین جهانی است درحالی‌که در اغلب کشورهای اروپایی این میزان بالای ۱۰ است. بنابراین اگر تعداد پرستاران ما دو برابر شود، تازه مردم حداقل مراقبت‌ها را دریافت می‌کنند. به‌عبارت‌دیگر مردم نیمی از خدمات را علی رغم تلاش‌های پرستار دریافت نمی‌کنند. چون تعداد نیرو کم است و پرستاران تحت‌فشارند و مجبورند دو تا سه شیفت کار کنند، این نشان می‌دهد که پرستاران ما حتی بیش از ظرفیت خود کار می‌کنند. این موضوع سبب فرسودگی شغلی می‌شود و این مردم هستند که به دنبال آن نمی‌توانند خدمت مناسب دریافت کنند. این مسئله میزان خطا در ارائه خدمات را افزایش می‌دهد. 
باتوجه به کمبود کادر پرستاری،چه تعداد از فارغ‌التحصیلان این رشته بیکارند؟
حدود ۱۰۰ هزار پرستار فارغ‌التحصیل ما جویای کارند، اما متأسفانه این‌ها را به کار نمی‌گیرند، بنابراین یا خانه‌نشین شده‌اند و یا در مشاغل غیرتخصصی شاغل‌اند و یا در حال مهاجرت از کشور هستند.  
 پس از شیوع کرونا، موضوع مهاجرت در میان پرستارانی که مشغول به کارند نیز به‌صورت جدی مطرح شد، آماری در این زمینه وجود دارد؟
حداقل ۳ هزار پرستار سالانه از کشور مهاجرت می‌کنند، البته تونل و مسیر مشخصی وجود
 ندارد، بنابراین آمارهایی هم که ارائه می‌شود، دقیق نیست. طبق آماری که سازمان نظام پرستاری اعلام کرده، سالانه ۲ هزار و ۵۰۰ پرستار از کشور مهاجرت می‌کنند، این‌ها کسانی هستند که گوداستندینگ و گواهی اخذ کرده‌اند. اما همه کشورها این گواهی را نمی‌خواهند، بنابراین گروهی از پرستاران به طریق‌های دیگر از کشور کوچ کرده‌اند. به هرشکل، این‌ها نیروهایی هستند که مهارت و دانش لازم را در کشور ما کسب کرده‌اند و برای هر فردی که از دانشکده‌های پرستاری فارغ‌التحصیل می‌شود، چندین میلیارد هزینه شده است، اما کشورهای دیگر به‌راحتی و صرف‌نظر از هزینه‌هایی که متحمل شده‌ایم، این نیروها را به شکل حاضر و آماده‌به‌خدمت می‌گیرند. درحالی‌که کشور ما به‌شدت به این نیروها نیاز دارد. 
 پس‌ازآنکه کرونا به ایران وارد شد، پرستاران در خط مقدم مقابله با این ویروس قرار گرفتند و به‌تبع مقامات ذی‌ربط وعده تحقق مطالبات پرستاران را مطرح کردند، با توجه به اظهارات شما می‌توان به این نتیجه رسید که وضعیت جامعه پرستاری بهتر نشده؟
اگرچه وعده‌های بسیاری مطرح شد اما مطالبات همچنان بر زمین مانده است، همان‌طور که اشاره کردم آزمون استخدامی در سال ۱۴۰۰ و ۱۴۰۱ برگزار نشده، در بحث تعرفه گذاری هم مطابق انتظارات جامعه پرستاری عمل‌نکرده‌اند، درحالی‌که باید برمبنای تعرفه پزشکی عمل می‌شد. 
هر خدمتی وزنی دارد و طبق این وزن تعرفه تعیین می‌شود. معیار و ملاک اندازه‌گیری این وزن هم شاخص‌هایی مثل ریسک خطر برای بیمار، ریسک خطر برای عامل انجام کار، ضریب استهلاک، مدرک فرد و وقتی است که برای انجام آن کار گذاشته می‌شود. بنابراین  پرستاران انتظار دارند با همان ترازو که خدمات سایر گروه‌ها را وزن کرده و تعرفه گذاشته‌اند برای پرستاران هم این مسئله اتفاق بیفتد.
 این خواسته‌ای قانونی و به‌حق است.
 از طرفی، فوق‌العاده خاص و ضریب سه هم از دیگر مطالبات جامعه بهداشتی- درمانی کشور است که برای یک سری از دستگاه‌ها اعمال‌شده اما برای جامعه بهداشتی- درمانی کشور که اغلب آن‌ها را پرستاران تشکیل می‌دهند، این موضوع محقق نشده است. همه این تکالیف بر زمین‌مانده نشان می‌دهد، ما فرصت‌های طلایی را ازدست‌داده‌ایم، در ایام کرونا جامعه پرستاری در صدر اعتماد عمومی جامعه قرار گرفته بود و بعد هم سران قوا (مجلس، 
قوه قضائیه و دولت) پشت تحقق مطالبات پرستاری قرار گرفتند و حتی دو سال متوالی مقام معظم رهبری بر تحقق این مطالبات تأکید کردند. این‌همه پشتوانه و ابزار قانونی موجود است اما به نظر می‌رسد سازمان نظام پرستاری در مسیر تحقق خواسته‌های این جامعه مقاومت و ایستادگی لازم را ندارد. گویا مافیا و مخالفان قانون تعرفه گذاری از درون نظام پرستاری هم یارگیری کرده‌اند. 
 مسئله قراردادهای جامعه پرستاری نیز همیشه به‌عنوان یک نگرانی جدی مطرح بوده، حتی مدتی قبل پس از فروکش کردن کرونا قرارداد پنج هزار پرستار تمدید نشد،  آیا همچنان این مسئله ادامه دارد؟
این موضوع عقبه‌ای دارد که باید به آن اشاره کرد؛ ببینید در دولت دهم هیچ پرستار بیکاری نداشتیم و آن موقع با اجرای قانون ارتقا بهره‌وری ۲۰ هزار پرستار بیکار استخدام شدند و تمام پرستاران قراردادی را به‌صورت رسمی استخدام کردند، اما در دولت یازدهم 
دو اتفاق افتاد، یکی ظرفیت دانشکده پرستاری را به بهانه افزایش کادر پرستاری دو برابر کردند، اتفاق دوم این بود که علی رغم افزایش ظرفیت، استخدام را کاهش دادند و وضعیتی به وجود آوردند تا پرستار تحت هر شرایطی فعالیت کند و این سیاستی استثمارگونه است. بنابراین پرستاران را در قالب قراردادهای شرکتی، ۸۹  روزه و سه‌ماهه و۶‌ماهه به کار گرفتند. 
پس از شیوع کرونا، این نوع قراردادها به نقطه اوج رسید و علاوه بر شرکتی‌ها، نیروهایی که طرحشان تمام شده بود، تحت عنوان پرستاران طرحی، قراردادهایشان را هر سه‌ماه تمدید کردند و بعد پرستاران ۸۹ روزه را به خدمت گرفتند. این دو گروه از پرستاران درمجموع نزدیک به ۳۰ هزار نفر بودند، با فروکش کردن کرونا و رفع نیاز مراکز درمانی قرارداد با نیروهای طرحی را بدون استثنا تمدید نکردند و عذر اغلب ۸۹ روزه‌ها را نیز خواستند.