سبقت مرموز مرگ‌های کرونایی
گروه اجتماعی- زهره سادات موسوی
اگر تصمیمات نسنجیده‌ای مثل برگزاری کنکور و بازگشایی مدارس با حضور دانش آموزان را بدون در نظر گرفتن میزان شیوع ویروس در مناطق مختلف کشور کنار بگذاریم و سهمش را در افزایش تعداد جان باختگان کرونایی نادیده بگیریم و یا افزایش حجم سفرها را در حل این معادله نادیده بگیریم، بازهم محل تأمل است که چرا احتمال جان باختن مبتلایان به کووید ۱۹ در کشورما به مراتب بیشتر از اغلب نقاط جهان است؟ همین حالا که بیش از ۴۳ میلیون نفر در جهان به این بیماری مبتلا شده‌اند و بیش از یک میلیون نفر در سر تا سر این کره خاکی براثر ابتلا به ویروس جانگیر ۲۰۲۰، چشم از جهان فرو بسته‌اند، شاهد سبقت فزاینده مرگ و میر کووید ۱۹ در ایران، نسبت به میانگین جهانی هستیم و به شهادت آمارها، در هر۳ تا ۴ دقیقه یک هم‌وطن جان خود را به واسطه ابتلا به این بیماری از دست می‌دهد و با نگاهی به اعداد و ارقام موجود درمی‌یابیم، طی ماه‌های اخیر، نرخ مرگ مبتلایان در کشور ما بالاتر از متوسط جهانی است. به عنوان مثال ۱۸ خردادماه این نرخ، ۵.۸ درصد را نشان می‌داد که متوسط جهانی آن ۱۰.۵ درصد بود. اما از مردادماه به بعد ورق برگشت و نرخ جان باختگانمان از متوسط جهانی گوی سبقت را ربود، به گونه‌ای که هجدهم مردادکه نرخ مرگ در ایران ۱.۶درصد بود، در جهان این رقم ۵/۵ درصد عنوان شد و ششم آبان‌ماه، نرخ مرگ‌های کشورمان با عدد ۶.۷ درصد در مقایسه با متوسط جهانی که ۳.۵ درصد است از دوبرابر شدن آن حکایت دارد. حال پرسش این است که چنین تفاوتی از کجا ناشی می‌شود و سرنخ این اتفاق را باید در کجا جستجو کرد؟
غربالگری از طریق انجام تست مؤثرترین راه پیشگیری از شیوع کرونا
معمولا دلایل متعددی در باب تفاوت آمار مرگ و میر کشورهای مختلف ذکر می‌شود. سازمان بهداشت جهانی؛ متوسط طول عمر، امکانات طبی و میزان تست‌های انجام گرفته در هرکشور را در این تفاوت تأثیرگذار می‌داند. در شرایطی که برخی کشورها حتی پس از مرگ یک فرد باز هم آزمایش انجام می‌دهند تا از دلیل اصلی مرگ وی اطمینان حاصل کنند، در برخی دیگر از کشورها انجام تست حتی در بین افراد مشکوک هم صورت نمی‌گیرد. بنابراین تشخیص دقیق افراد آلوده به ویروس کرونا و ثبت رسمی آن، در ارزیابی میزان ابتلا و مرگ و میر نقش ویژه‌ای دارد. سازمان بهداشت جهانی نیز مؤثرترین راه پیشگیری و کنترل این بیماری را غربالگری و شناسایی مبتلایان از طریق انجام تست کرونا می‌داند. هر چه تعداد تست گرفته شده از افراد یک جامعه بیشتر باشد، تعداد افرادی که در دوران نهان بیماری هستند، راحت تر شناسایی می‌شوند و در نتیجه با اعمال قرنطینه و کنترل روابط اجتماعی و طی کردن دوران درمان، بیشتر می‌توان از شیوع ویروس جلوگیری کرد. آمارهای جهانی نشان از آن دارد که کشور ما در این مهم چندان موفق نبوده و آمار انجام تست کرونا محدود است.
کاهش آمار مرگ و میرها در کشورهایی با جمعیت جوان
همان‌طور که پیش تر مطرح شد، متوسط طول عمر نیز از جمله عوامل تأثیر گذار در این زمینه به شمار می رود. بالطبع در کشورهایی با جمعیت افراد مسن، آمار مرگ و میر، از کشورهایی با جمعیت جوان بیشتر است چرا که سیستم ایمنی بدن افراد مسن ضعیف‌تر است. به عنوان مثال در آمارگیری سال ۲۰۱۸ متوسط طول عمر در آلمان و ایتالیا تقریبا نزدیک به هم و ۴۶ سال است اما همین فاکتور در کشورهای آفریقایی مثل مالی و چاد و جمهوری کانگو ۱۶ سال است یا کشور ایتالیا که در آغاز پاندمی کرونا نرخ بسیار بالایی در مرگ و میر را تجربه کرد؛ حدود ۳۰ درصد جمعیتش را افراد بالای ۶۰ سال تشکیل می‌دهد، در حالی که این رقم در کره جنوبی ۱۹ درصد است. مقایسه آمار جان باختگان ایالات متحده و هند در ماه گذشته هم برای درک اهمیت فاکتور سن خالی از لطف نیست. در آمریکا از بین ۷ میلیون و ۷۵۰ هزار مبتلا به کووید ۱۹، بیش از ۲۱۴ هزار نفر جان خود را از دست دادند. حال آنکه در هند با وجود اینکه شمار مبتلایان از ۷ میلیون نفر عبور کرده است، شمار جان باختگان حدود ۱۰۸ هزار نفر بوده است. یک بررسی آماری نشان می‌دهد، هند بر اساس آمار سازمان ملل متحد از جمعیت جوان بیشتری در مقایسه با ایالات متحده آمریکا برخوردار است که همین امر می‌تواند یکی از دلایل مرگ و میر کمتر بر اثر ابتلا به کرونا ویروس در این کشور باشد. موضوع دیگر زمان اپیدمی است. بدان معنا که آغاز شیوع این ویروس در یک کشور از چه زمان بوده و چه مدت افراد یک جامعه درگیر آن بوده‌اند. طبیعتا هر چه این زمان بیشتر بوده باشد، خستگی و فرسودگی ناشی از شدت کار بر عملکرد کادر درمان تأثیرگذار خواهد بود.
وقتی کادر درمان خسته است
قدرت نظام سلامت یک کشور به لحاظ امکانات تنفسی برای بیمارانی با وضعیت حاد، تخت های بیمارستانی در بخش اورژانس و وجود نیروی انسانی کافی نقش بسزایی در کنترل بیماری و کاهش آمار مرگ و میر دارد. به عنوان مثال، ایتالیا با جمعیت حدود ۶۰ میلیون نفر، در آغاز این اپیدمی، تقریباً دارای ۵ هزار تخت مجهز در اتاق‌های اورژانس بود. اما آلمان با حدود ۸۰ میلیون جمعیت خود، تقریباً ۲۸ هزار تخت در اختیار داشت. در کشور ما نیز هر چند وزیر بهداشت تأکید می‌کند، جای نگرانی نیست و کادر بهداشت و درمان به‌رغم تمام مشکلات مثل کوه ایستاده‌اند اما بر کسی پوشیده نیست که کمبود نیروی انسانی و تجهیزات مراقبتی و حجم بالای کار، طاقت کادر درمان را طاق کرده و آنان، این روزها خسته تر از هر زمان دیگری به وظایف خود می‌پردازند. به روایت وزیر بهداشت، «شاخص تخت های بیمارستانی ما حدود ۱/۵ است، درحالی‌که در ضعیف‌ترین کشورهای اروپایی هفت تخت به‌ازای ۱۰۰۰نفر جمعیت است و پرستارانشان سه‌برابر ما هستند»، موضوعی که بی شک در عملکرد مراقبتی پرستاران و پزشکان و درصد مرگ های کرونایی تأثیرگذار است.
بالا بودن نرخ مرگ و میرها به دلیل تست های محدود
مصطفی قانعی، دبیر ستاد علمی مبارزه با کرونا در گفت‌وگو با « رسالت » ضمن توضیح در خصوص نحوه محاسبه نرخ مرگ به تعداد مبتلایان، بالا بودن شمار جان باختگان کشورمان را در مقایسه با متوسط جهانی، دارای توجیه کاملا علمی دانسته و می‌گوید: « اگر بخواهیم نرخ مرگ را به دست بیاوریم باید تعداد مبتلایان را در مخرج کسر بگذاریم و تعداد مرگ و میر را در صورت کسر قرار بدهیم. نرخ مبتلایان نیز بر اساس تعداد تست پی سی آر و یا تست های مولکولی که در آن جامعه انجام می‌شود به دست می‌آید. بنابراین اگر تست کم‌تری در جامعه صورت بگیرد، تعداد مبتلایان شناسایی شده کمتر خواهد بود و مخرج کسر ما کوچک‌تر می‌شود و مخرج کسر کوچک تر، نرخ مرگ را بالاتر نشان می‌دهد. وقتی به سایت های جهانی مراجعه می‌کنیم، در می‌یابیم ایران از لحاظ انجام تست کشور ۱۱۴ دنیاست یعنی رتبه‌اش از این لحاظ بسیار پایین است. لذا این تفاوت یک توجیه کاملا علمی دارد.»
قانعی در این زمینه خاطر نشان می‌کند: « اگر ما موفق شویم تعداد تست را در جمعیت بیشتر کنیم و به حدی بالا ببریم که تمام افراد در کشور ما یکبار تست بشوند آنگاه مرگ و میر بر اثر ابتلا به ویروس در ایران از همه نقاط دنیا پایین تر می‌آید. »
نبود انسجام در سیستم اورژانس پیش بیمارستانی
مسعود مردانی، عضو ستاد ملی مبارزه با کرونا دلایل متعددی را در بالا بودن نرخ مرگ و میرهای ما در مقایسه با متوسط جهانی مؤثر می‌داند که یکی از آنها، نبود انسجام در سیستم اورژانس پیش بیمارستانی است. او در گفت‌وگو با «رسالت » عنوان می‌کند: « ما اگر بتوانیم سیستم اورژانس پیش بیمارستانی را تقویت کرده و از ورود موارد بیشتر به مراکز درمانی جلوگیری کنیم، طبیعتا آمار مرگ و میرمان پایین می‌آید. به عنوان مثال استفاده از داروهای ضد ویروسی می‌توانند در درمان سرپایی مؤثر باشند. اگر تأکید بر این موارد در جامعه صورت بگیرد می توان از بروز موارد جدید بستری در بیمارستان کاست. همچنین یک سری افراد به منازل مراجعه کرده و مقدار زیادی پول از افراد متمول می گیرند و کارهای غیر علمی می کنند. در صورتی که چه این کارها را می کردند و چه نمی کردند این افراد بهبود پیدا می کردند. از طرفی خدمات پرستاری و پزشکی در منزل هم باید زیر نظر وزارت بهداشت باشد. این نشان می دهد، بعد نظارتی روی کارهای درمانی خارج از بیمارستانی ضعیف است.»
خستگی کادر درمان بر روی مراقبت ها تأثیر می‌گذارد
وی دومین مسئله مهم را مراقبت های پرستاری دانسته و می‌گوید: « مراقبت های پرستاری در کنترل موارد شدید بیماری بسیار حائز اهمیت است. در حال حاضر به علت حجم بالای کار در بخش های کرونایی، پرستاران واقعا خسته شده اند. چرا که می بینند روز‌به‌روز به تعداد بیماران در شرایطی اضافه می‌شود که هیچ اقدام عاجلی برای تعطیلی، محدودکردن مسافرت ها و وضعیت جریمه ها صورت نمی گیرد. در نتیجه یک دلسردی برای کادر درمان حاصل شده است. از طرفی شما در کشور ترکیه می بینید در عرض یک روز تمام دستمزدهای پزشکان و پرستاران به خاطر صعوبت کار با بیماران کرونا ۳۰ درصد افزایش پیدا کرد. بسیاری از کشورها ۵۰ درصد و گاهی ۱۰۰ درصد افزایش دستمزد داشته‌اند. ما متأسفانه هنوز معوقات پرستارانمان را پرداخت نکرده ایم. یعنی اینها کار کردند و پولشان را هنوز نداده‌اند در صورتی که پیامبر (ص) می گویند دستمزد کارگر را هنوز عرق اش خشک نشده باید کف دستش بگذاری. این نص صریح پیامبر (ص) است ولی عمل نمی‌شود.
فقدان امکانات لازم برای پوشش بالای تشخیص پی سی آر
مردانی معتقد است: داروهایی که در حال حاضر در دنیا استفاده می‌شود به اندازه‌ای که باید در دسترس بخش‌های مختلف نیست و این خودش می‌تواند از کیفیت کار کم کند. وی در همین رابطه خاطر نشان می‌کند: « در هر صورت ما تحریم هستیم و امکانات لازم را برای پوشش بالای تشخیص پی سی آر در اختیار نداریم. منابع مالی ما از سایر کشورها پایین تر است. حتی پولی که از صندوق ذخیره ارزی کشور به کمیته ملی مبارزه با کرونا اختصاص داده شد، هنوز وصول نشده است. اینها همه دست به دست هم می‌دهند که این قضایا اتفاق بیفتد. وگرنه به عنوان مثال دارویی که ما الان می‌نویسیم با دارویی که ترامپ دریافت می‌کند هیچ فرقی ندارد. نوشتن دارو سخت نیست اما در مدیریت کار ممکن است مشکلاتی باشد و این ها در افزایش مرگ و میرها به نسبت جان باختگان کرونایی موثر است.»
لزوم پیگیری وضعیت بیمارانی با تست مثبت و توجه به اصل پیشگیری
این عضو ستاد ملی مبارزه با کرونا یکی از علت های اصلی افزایش مرگ و میر در کشورمان را مربوط به ضعف در پیگیری بیمارانی می داند که تست پی سی آر شان مثبت بوده است و در این خصوص اظهار می دارد: « متأسفانه در این مورد بسیار ضعیف عمل کردیم. فردی که بعد از بهبودی مرخص می‌شود، باید حتما برای مدتی مشخص در قرنطینه بماند و با کسی تماس نداشته باشد چرا که قابلیت مبتلا کردن ۱۰ تا ۲۰ نفر را دارد. به همین خاطر است که در حال حاضر بیشترین موارد انتشار بیماری در کشور ما خانوادگی است. در مورد پیشگیری نیز در کشور ما به اندازه کشورهایی که بیماری را کنترل کرده‌اند، کارنشده است. شما ببینید هنوز بسیاری از مردم از ماسک به اندازه کافی استفاده نمی کنند. شستشوی دست را برای خودشان نهادینه نکرده اند. مدارس بدون امکانات و در نظر گرفتن مسائل بهداشتی باز شدند. اگر ما بر بُعد پیشگیری از بیماری بیشتر کار می کردیم شاید به این نقطه نمی رسیدیم که امروز موارد بیماری و مرگ هایمان بیشتر از حد معقول باشد. »
مخرج کسر در نرخ مرگ باید تمام افرادی باشند که علائم بالینی دارند و نه صرفا افرادی با تست مثبت
حمید سوری، استاد اپیدمیولوژی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی و رئیس مرکز تحقیقات ارتقای ایمنی این دانشگاه هم سخنان مشابه ای را مطرح کرده و در ابتدا به نحوه محاسبه موارد جان باخته اشاره کرده و در گفت و گو با «رسالت» می‌گوید: «ما در محاسبه نرخ مرگ و میر ناشی از کرونا هم در مخرج کسر و هم در صورت آن مشکل داریم، وقتی ما راجع به نرخ و میزان صحبت می کنیم، تقسیم یک اندازه به یک اندازه دیگر است. یعنی یک صورت کسر داریم و یک مخرج کسر. در میزان کشندگی و مرگ، صورت کسر تعداد فوتی هایی است که بر اثر کرونا در یک جامعه رخ می دهد و مخرج کسر تعداد افراد مبتلا به آن بیماری است. وقتی عدد درستی از صورت یا مخرج نداشته باشیم طبیعتا برآوردمان از نرخ مرگ اشتباه است. متأسفانه ما در حال حاضر هم در صورت کسر و هم در مخرج کسر مشکل داریم. منتها این مشکل در مخرج کسر خیلی بیشتر است و افرادی را که در مخرج کسر قرار می دهیم عمدتا کسانی هستند که بیماری شان تأیید شده و پی سی آرشان مثبت است. در صورتی که در بسیاری از کشورها طبق تعریف استاندارد سازمان جهانی بهداشت، مخرج کسر کسانی هستند که علائم بالینی کرونا و نه الزاما پی سی آر تست مثبت دارند. خب همین باعث می‌شود مخرج کسر ما کوچک تر از کشورهای دیگر باشد و وقتی نسبت می گیریم نرخ مرگ بزرگتر می‌شود. »
این استاد دانشگاه، دلیل دیگر در تفاوت نرخ مرگ در کشورها را متوجه کیفیت مراقبت ها، درمان ها و الگوهای اپیدمیولوژی بیماری دانسته و توضیح می دهد: « کشور ما درحال حاضر، فاقد سیستم مراقبتی قبل از مراجعه به بیمارستان است، یعنی افراد در نظام سلامت تا زمانی که خودشان به بیمارستان مراجعه نکنند عملا جایی ثبت و ضبط نمی شوند و ما نمی دانیم که این تعداد چه قدر است. اینها غالبا زمانی مراجعه می کنند که علائمشان شدید شده است. بنابراین بیشتر افرادی که مراجعه می کنند یا با تأخیر مراجعه می کنند یا شدت بیماری در آنها، آنقدر بالاست که به ناچار می آیند. این مسئله هم باعث می‌شود میزان کشندگی بالا برود. با برآوردی که کردیم چیزی حدود ۱۲ درصد بستری شدگان در بیمارستان ها فوت می کنند و خب این به نسبت بسیاری از نقاط دنیا رقم بالایی است. بحث دیگر در خصوص مراقبت های درمانی و بهداشتی است. با مرور زمان معمولا کادر درمان خسته می‌شود و ممکن است کیفیت خدمات و مراقبت ها پایین آمده باشد و این هم می تواند بر میزان کشندگی تأثیر بگذارد. »
کشور ما از شروع اپیدمی در جهان به شدت درگیر بوده است
سوری در ادامه می‌گوید: « سطح و کیفیت خدمات و رسیدگی ها از اهمیت بالایی برخوردار است. حجم تخت های بیمارستانی ما نسبت به مراجعین کرونا بسیار کم تر از کشورهایی است که توانسته اند موفق عمل کنند. تراکم بیمار در بخش های بیمارستانی و نسبت پزشک به بیمار در بخش ها همه در کیفیت خدمات درمانی تأثیر می گذارد، ضمن اینکه تعداد هفته ها و ماه هایی که اپیدمی در کشورمان به شدت در حال مبتلا کردن مردم است خیلی طولانی شده، یعنی تقریبا از روزهای اول پاندمی در دنیا تا به اکنون مبتلا هستیم. کم تر کشوری چنین ویژگی داشته است. کشورها معمولا یا توانستند با یک پیک اپیدمی را کنترل کنند یا اگر موج دوم هم در کشورشان راه افتاد، این با فاصله بوده است به گونه ای که کادر درمانی بیمارستان هایشان فرصت ریکاوری و ترمیم داشته اند. ما چنین فرصتی برای کادر درمان مان ایجاد نشده است، بنابراین طبیعی است که خستگی و فرسودگی شغلی زیاد باشد. شما ببینید تعداد قربانیان و شهدای سلامت هم به همین خاطر بسیار بالاست. ما بیشتر از ۳۰۰ فوتی ناشی از کرونا در حوزه پرسنل بهداشت و درمان داریم که رقم بالایی است.
تأثیر بافت و الگوی جمعیت مبتلایان بر میزان مرگ و میر ناشی از کرونا
نکته دیگر در موضوع بالا رفتن میزان مرگ و میر ناشی از کرونا مربوط به بافت و الگوی جمعیت مبتلایان در جامعه است که سوری بر آن تاکید داشته و می‌گوید: « با افزایش سن، میزان کشندگی بیماری بیشتر می‌شود. به علاوه هر چه قدر بیماری های زمینه ای در جامعه ای شایع تر باشد، باز هم میزان کشندگی بالا می رود. فاکتور دیگر هم مرگ های زودرس است. در کشور ما متأسفانه مرگ های زودرس قبل از اپیدمی کرونا نسبت اش بالا بوده است. این نسبت وقتی بالا باشد یعنی در جامعه ما، بیماری های زمینه ای عمده ای که می‌توانند مرگ را برای مبتلایان ایجاد کنند، بیشتر است و ترکیب سنی جمعیت یعنی بالای ۶۵ ساله ها هم با توجه به نوع مواجه شان می تواند تغییر بکند. ما در حال تدوین برنامه ای خارج از وزارت بهداشت هستیم تا بتوانیم افراد پرخطر و افراد دیگر را قبل از اینکه مبتلا بشوند یا علائم ابتلا در آنها ایجاد شود شناسایی کرده و با مراقبت های اولیه ای که انجام می‌دهیم از شدت ابتلا و نیازمند شدن این افراد به بستری و به موازات آن بالاتر رفتن احتمال مرگ جلوگیری کنیم.»
این عضو ستاد ملی مبارزه با کرونا، ترس از آلودگی مراکز درمانی و نگرانی های ناشی از آن را یکی از دلایلی می‌داند که افراد حتی در صورت داشتن علائم نیز خود را موظف نمی‌دانند به مراکز درمانی و بیمارستانی مراجعه کنند.
پرهیز از بیان سخنان غیر علمی
این عضو هیئت علمی دانشگاه شهید بهشتی ضمن یادآوری سخنان مقام معظم رهبری مبنی بر لزوم یک صدایی در برخورد با اپیدمی کرونا می‌گوید: « اگر مسئولان تناقض‌گویی داشته باشند، یا مقامات اجرایی حرف های غیر علمی ای بزنند که مورد انتقاد قرار بگیرد، در کنترل و مهار بیماری با مشکل روبه رو خواهیم شد. از سوی دیگر متولیان امر و بازیگران سیاست گذاری نیز باید درست انتخاب بشوند و از همه ظرفیت های علمی کشور بهرمند شویم، در حال حاضر، افرادی که در بعضی از کمیته های علمی حضور دارند، حرف های غیر علمی می‌زنند و اعتراض افرادی که در آن حوزه ها نیستند و مشارکت مستقیم ندارند را بر می‌انگیزانند. به عنوان مثال مفاهیمی همچون «منطقه قرمز و زرد و سبز» با« “موج و پیک کرونا» یا «مورد بیماری یا مرگ» هر کدام تعریف های استاندارد خود را دارند. وقتی شما در تحلیل‌ها، بررسی‌ها و اندازه گیری ها اشتباه کنید خب بی اعتمادی اجتماعی ایجاد می‌شود که اکنون متأسفانه شاهدش هستیم.»
بحران کرونا , زهره سادات موسوي , کرونا
- دیدگاه های ارسال شده توسط شما، پس از تایید توسط رسالت در وب منتشر خواهد شد.
- پیام هایی که حاوی تهمت یا افترا باشد منتشر نخواهد شد.
- پیام هایی که به غیر از زبان فارسی یا غیر مرتبط باشد منتشر نخواهد شد.