گروه اجتماعی- الهه قاسمی 
پاییز سیاه کرونایی بر کشور سایه افکنده است و هر روز جان صدها نفر از شهروندان‌مان را به کام مرگ می‌کشاند. همین دیروز ۳۳۷ نفر جانشان را از دست دادند و پیش بینی ها حکایت از آن دارد که شمار جانباختگان روزانه به ۹۰۰ نفر هم برسد. این موضوع بارها از سوی کادر پزشکی هشدار داده شده اما گوش شنوایی برای آن وجود ندارد و اکنون مشخص نیست که این دومینوی تلخ در چه هنگامی قرار است به پایان خودش نزدیک شود. در این وضعیت قرمز که برخی آن را به نبردی نفسگیر و فرسایشی تعبیر می کنند، به تناسب بالارفتن متوفیان مبتلا به کرونا، میزان فشار بر کادر درمان اعم از پزشک و پرستار هم بیشتر شده و آنان با دست‌های خالی در خط مقدم مبارزه با ویروس روزانه شاهد قربانی شدن بسیاری از شهروندان هستند. 
 درمان محوری به جای پیشگیری پاشنه آشیل نظام سلامت
شاید طبیعی باشد که مقصر وضعیت موجود را کرونا بدانیم و همه تقصیرها را به گردن شیوع این بیماری بیندازیم و انگشت اتهام را به سوی فشار جانفزایی نشانه برویم که به کادر درمان تحمیل شده اما در حقیقت نبود زیرساخت‌های لازم در حوزه سلامت و مشکلاتی که از قبل در حوزه تعرفه‌های درمانی وجود داشت، موجب شده تا این وضعیت بدتر از گذشته خود را نمایان سازد. به عبارت ساده‌تر اگر پیش از آنکه ویروسی منحوس بر نظام سلامت ما چیره شود برای تحقق پرونده الکترونیک سلامت، تحقق نظام عادلانه پرداخت بین کادر درمانی و اجرای طرح پزشک خانواده فکری اساسی می کردیم، وضعیت به مراتب بهتر بود. موضوعی که پیش از اجرای این موارد به رویکرد کلی ما در حوزه سلامت بازمی‌گردد و اگر تکیه‌ خود را به جای هزینه بر حوزه درمان به بحث پیشگیری و کنترل بیماری‌ها اختصاص داده بودیم، اکنون با بسیاری از مشکلات مواجه نبودیم کما این‌که کارنامه موفق بسیاری از کشورها در حوزه کرونا این موضوع را تأیید می‌کند.مشکلاتی که در زمان طرح تحول سلامت تشدید شد و درمان محوری به جای توجه به پیشگیری در کنار پزشک‌محوری به‌جای خدمات‌محوری موجب تعمیق شکاف درآمدی در کادر درمانی و مسائلی شد که در کرونا بیشتر خود را نشان داد. در نتیجه نظام پرداخت ناعادلانه و بی‌توجهی به پیامدهای ناشی از تفاوت ارزش نسبی خدمات در بخش خصوصی و دولتی به همراه ناتوانی بیمه‌ها در پرداخت تعهداتشان همه دست به دست هم دادند تا وضعیت کنونی رقم بخورد. شرایطی که نیاز به جذب نیروی پرستار و پزشک متخصص عفونی بیش از پیش خود را نشان می‌دهد اما حمایت کافی از کادر درمان درگیر با کرونا علی‌رغم فشار سنگین وارده بر آن‌ها انجام نمی‌شود.
با این وجود وزارت بهداشت در این ماه‌های کرونایی تمامی همت و اراده خود را به کار گرفته تا علی الظاهر از کادر درمان حمایت کند، با این وجود مشکلات مالی و زیرساختی نمی‌تواند تمامی پاشنه آشیل ها را طی چندماه برطرف کند.
 شرمساری وزیر بهداشت در پرداخت معوقات کادر درمان
موضوعی که وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با اظهار شرمندگی از آن سخن می‌گوید و تأکید دارد که من شرمسار کادر بهداشت و درمانی هستم که ماه‌هاست مطالبات‌شان معوق مانده است و باز هم کریمانه و عاشقانه خدمت می‌کنند. اقتصاد کوچک نشد، ولی ما درآمد‌های اقتصادی بیمارستان‌هایمان، توان جسمی و دریافتی نیرو‌های صدیقمان و آنچه باید می‌گرفتیم آب شد. 
وی با اشاره تلویحی به در اختیار نداشتن ابزارهای لازم برای مقابله با کرونا هم، در کنایه‌ای گفته کاش در هشت ماه گذشته ابزاری فراتر از خواهش و التماس داشتیم.
 وضعیت کادر پرستاری؛ بغرنج‌تر از شرایط پیشاکرونا
این مسئله آنجایی بغرنج‌ترمی‌شود که بدانیم وضعیت کادر پرستاری پیش از کرونا هم چندان جالب نبود و حالا با شیوع ویروس، این وضعیت بدتر شده است. شیفت‌های کاری هر روز بیشتر از قبل شده‌اند و معوقات حداقلی، کفاف هزینه زندگی روزانه آنان را هم با این وضعیت اقتصادی نمی‌دهد. 
حسینعلی شهریاری، رئیس کمیسیون بهداشت مجلس شورای اسلامی هم آن را تأیید کرده و در گفت‌وگو با «رسالت» به تشریح وضعیت پرستاران پرداخته و می‌گوید: « دولت باید کمر همت را ببندد و پرستاران را استخدام کند و حقوق مکفی به آنان بدهد و مطالبات‌شان را پرداخت کند. از پولی که رهبر معظم انقلاب برای بحث کرونا اختصاص دادند، دولت کمتر از ۳۰ درصد آن را پرداخت کرده است و پرداختی‌ها به این پرسنل از زمان پیشاکرونا هم بدتر شده است، ضمن این‌که مطالبات و کارانه آنان هم چندماه به تعویق افتاده است. در نتیجه ما باید پرستار را استخدام کنیم و به لحاظ استانداردها نیز عقب هستیم که این موضوع نیازمند منابع مالی است و دولت باید در این زمینه اقدامات لازم را انجام دهد.»
او در پاسخ به این‌که چه تمهیداتی برای اعطای تسهیلات درمانی در صورت مبتلا شدن کادر درمان به بیماری کرونا اندیشیده شده است، تأکید کرد: « اکنون برای تمامی کادر درمان و پرستاران درگیر با بیماران مبتلا به کرونا در بیمارستان‌ها، واکسن آنفلوآنزا به صورت رایگان توزیع شده است. اگر فردی با علائم به بیمارستان مراجعه کند، قطعا از فرد تست گرفته می‌شود اما این‌که افراد بدون علائم خواستار انجام تست باشند، عملا امکان این مسئله از لحاظ مالی برای همه افراد وجود ندارد.»
شاید اگر بخواهیم به طور خلاصه مطالبات کادر درمانی را از وزارت بهداشت بگوییم می‌توان به جذب و استخدام کادر درمان شرکتی، پرداخت کارانه معوق و دریافت فوق العاده ویژه اشاره کرد که اجرایی شدنش عملا بخش عمده‌ای از فشار وارد شده به کادر درمان درگیر با کرونا را کاهش می‌دهد. موضوعی که اجرایی شدن آن نیازمند تأمین منابع مالی است و اگرچه در ماه‌های گذشته مکررا نسبت به این مسئله وعده‌هایی داده شده است اما هنوز آنچنان که باید عملیاتی نشده است.
تیرماه امسال بود که مریم حضرتی معاون پرستاری وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی از اختصاص مجوز جذب ۲۲۳۸ نیروی قراردادی در حوزه پرستاری خبر داده و وعده داد که این مشکل به زودی حل می‌شود اما هنوز آن‌گونه که باید حل نشده است و در نتیجه ضروری است که فکر اساسی برای آن اندیشیده شود. هرچند نباید از این موضوع  هم غافل شد که بخش عمده‌ای از کادر درمان خودشان به بیماری کرونا مبتلا شده‌اند وبسیاری از آنان جان خود را در این میان از دست داده‌اند. در این شرایط و در صورت تداوم این وضعیت بدیهی است که اگر شیوع کرونا با چنین وضعیتی ادامه داشته باشد، قطعا کادر درمان بیشتر آسیب خواهند دید و باید هرچه سریع‌تر تصمیم‌گیری کرد و اقدام عملی انجام داد.
 نظام ناعادلانه تعرفه درمانی و ایجاد شکاف طبقاتی کادر درمانی
در این ماجرا، نظام پرداخت درمانی کشور نیز به صورت عادلانه‌ای تعریف نشده و اگر این رویه اصلاح نشود مشکلات جدی‌تری را با خود به همراه دارد. 
یکی از راهکارهایی که در این حوزه به عنوان راهکاری برای برداشته شدن تبعیض میان قشر پزشک و پرستار مطرح می‌شود، تعریف نظام تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری است اما این قضيه هم عملا جوابگو نخواهد بود. در همین رابطه با یکی از کارشناسان حوزه سلامت به نقد و بررسی وضعیت ایران و مشکلات زیرساختی در نظام پرداخت درمانی پرداختیم.
امین موسوی پژوهشگر حوزه سلامت در گفت‌وگو با «رسالت» به تشریح مشکلات تعرفه کادر درمانی در پرستاران پرداخته و می گوید: « پیش از این که به مشکلات پرستاران و عدم حمایت از آنان در شرایط کرونا بپردازیم باید به این مسئله اشاره کنیم که احساس تبعيض پرستاران در مقایسه با پزشکان به نظام پرداخت کارانه‌ای برمی‌گردد که از سالیان گذشته باعث به وجود آمدن تبعیض‌های بسیاری در میان کادر درمان شده است؛ موضوعی که تنها به پرستاران و پزشکان اختصاص ندارد و حتی بین رشته‌های پزشکی هم وجود دارد. علت هم همان‌طور که اشاره کردم به نظام پرداختی برمی‌گردد که از سال ۷۳ با پرداخت كارانه‌ای به پزشكان، مشكلات متعددی بین اقشار مختلف کادر درمان ایجاد کرد. برای مثال اکنون که در شرایط شیوع کرونا در کشور هستیم، عملا شاهدیم که با کمبود متخصص عفونی و داخلی در خیلی از استان‌ها همچون خراسان شمالی مواجه هستیم و علت آن اين است كه تقاضا برای رشته‌های پردرآمدتر در تخصص‌های پزشکی بیشتر است. نظام پرداخت در هیچ کشوری از دنیا این‌گونه نیست و فاصله بالاترین درآمد پزشکان با دیگر اقشار پنج تا ده برابر است و اگر پزشکی درسال ۲۰۰ هزار دلار می‌گیرد، یک کارگر در سال ۳۰ هزار دلار دریافت می‌کند اما در کشورمان ما پزشکانی را داریم که بعضا در یک ساعت چند میلیون درآمد دارند در حالی که این مسئله در شغل‌های دیگر خیلی پایین است و شاید ۱۰ تا ۲۰ هزار تومان باشد. فاصله‌ای که چندصد برابر است و این سیستم موجب شده که تبعات جدی آن را در جامعه ببینیم و گریزناپذیر است که این نظام پرداخت باید در کشور اصلاح شود. ما هیچ وقت نمی‌توانیم به اندازه پزشک خصوصی که در چندین بیمارستان جراحی انجام می‌دهد به همه کادر درمانی حقوق بدهیم بنابراين باید این سیستم اصلاح شود و وضعيت تغيير كند.»
او در ادامه تأکید می کند: « در واقع ریشه اعتراضات و احساس تبعیض‌ها در جامعه به نظام پرداختی برمی‌گردد که از سال ۷۳ پایه‌گذاری شد و از سال ۸۳ با اعطای تعرفه‌ گذاری بخش خصوصی به سازمان نظام پزشکی این وضعیت بدتر شد زيرا كاملا صنفی عمل كرد. جامعه پرستاری به دلیل این‌که نزدیک‌ترین قشر به پزشکان پردرآمد بودند، زودتر از دیگر حوزه‌های کادر درمانی به این مسئله اعتراض کردند و خواستار مطالبات صنفی خود شدند. از طرفی باید به این مسئله توجه کرد که وضعیت درآمدی پرستاران با مدرک لیسانس نسبت به سایر مشاغل مشابه خودشان همچون کارشناس بهداشت و ماما بد نیست. اگر ما بخواهیم درآمدی را به پرستاران بدهیم که اختلاف زيادی با دیگر کادر درمانی داشته باشد، عملا این مسئله موجب تبعیض میان پرستاران و دیگر کادر درمانی می‌شود. در نتیجه همه اين مشکلات به نظام پرداختی برمی‌گردد که حتی در بين خود پزشکان هم مشکلات عدیده‌ای را در کشور ایجاد کرده است و اگر بخواهیم همین رویه را درباره پرستاران هم داشته باشیم، عملا تداوم یک روند اشتباه خواهد بود. در شرایط فعلی شاهدیم که نتیجه این مسئله در کنکور به خوبی مشاهده می‌شود و ممکن است آینده علمی کشور از این بابت متضرر شود. تقاضایی که برای پزشک و دندانپزشک شدن وجود دارد، می‌تواند رشد و پیشرفت در دیگر حوزه‌های علمی را محدود کند. در نتیجه نظام پرداخت باید به صورت عادلانه میان اقشار پزشکی و پرستاری و دیگر کادر درمانی تبیین شود تا هر فرد بر حسب تخصص، سوابق و توانایی‌اش و باتوجه به عدالت در پرداخت، درآمد داشته باشد.»
 تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری راهکار مناسبی نیست
این پژوهشگر حوزه سلامت با اشاره به این‌که تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری راهکار مناسبی در این زمینه نیست بیان می کند: « قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری از جمله مسائلی است که امکان اجرایی شدن آن وجود ندارد و اجرایی شدن این مسئله می‌تواند وضعیت را به مراتب بدتر کند چراکه در این شرایط ساير کادر درمانی هم خواستار چنین مسئله‌ای شده و اصلاح آن به هیچ وجه ممکن نخواهد 
بود؛ علی‌رغم این‌که اکنون تلاش‌هایی انجام می‌شود تا کارانه پزشکان هم با ابزارهایی همچون مالیات محدود شود و درصدد اصلاح آن هستند که مبتنی بر عملکرد باشد و از تقاضای القایی جلوگیری شود. یکی از تبعات آسیب زای این نظام پرداختی تقاضای القایی است که ما در جامعه پزشکی شاهد آن هستیم و اگر این مسئله به کادر پرستاری هم تسری پیدا کند بسیار خطرناک خواهد بود.»
موسوی در ادامه خاطرنشان می‌کند: 
« هرچند ذکر این مسئله نیز ضروری است که در شرایط کرونا باید از قشر پرستاری و پزشکی ما به شدت حمایت شود، اتفاقی که در دیگر کشورهای دنیا هم صورت می‌گیرد و در کشور ما هم باید به آن توجه شود. هرچند ممکن است پرداخت این مزایا و پاداش با تأخیر مواجه شده باشد و البته مشکلی هم که با آن روبه‌رو هستیم این است که نظارتی بر پرداخت‌های انجام شده در دانشگاه‌های علوم پزشکی وجود ندارد.»
این پژوهشگر حوزه سلامت به مقایسه وضعیت کادر درمانی کشورمان با دیگر کشورهای دیگر در شرایط کرونا پرداخته و عنوان می‌کند: « کشورهایی که در ماجرای کرونا به مقوله پیشگیری بیشتر از درمان توجه کردند و هزینه‌ها را به این مسئله اختصاص دادند، از وضعیت بهتری برخوردار هستند و این موضوع را حتی در کشورهایی که سرانه درمان پایین‌تری دارند مشاهده می‌کنیم. نمونه آن در کره‌جنوبی است که روی رفتارسازی برای مردم، پیشگیری و کنترل بیماری هزینه می‌‌کند، در حالی که ما بیشتر بر روی درمان متمرکز شده‌ایم. برای مثال اگر ما در حوزه‌های پزشک خانواده یا پرونده الکترونیک سلامت متمرکز شده‌ بودیم، قطعا وضعیت بهتری را درمقابله با بیماری کرونا داشتیم اما متأسفانه عملا ساختاری که بتواند بیماری را کنترل کند، نداریم. تنها ساختار ما بیمارستان‌ها هستند و شبکه بهداشت هم این توانایی را ندارد چراکه پزشک خانواده را فعال نکرده‌ایم. ما پزشک خانواده شهری نداریم، با وجودی که بیشترین بیماران در شهرها وجود دارند. علت اصلی فعال نبودن آن هم در این است که سیستم وزارت بهداشت و دانشگاه‌های علوم پزشکی از مسئله درمان متنفع می‌شوند و نمی‌خواهند ساختار پیشگیری محوری در کشور فعال شود. البته در ابتدای شیوع بیماری کرونا غربالگری‌هایی در این حوزه انجام گرفت اما اکنون انجام نمی‌شود چراکه زیرساخت درستی برای آن ايجاد نکرده‌ایم و برای تحقق این امر نیازمند اجرای کامل طرح پزشک خانواده هستیم. ما نمی‌توانیم در شرایط کرونا ساختار لحظه‌ای ایجاد کنیم. کرونا به ما ثابت کرده است که نگاه درمانی محکوم به شکست است و ما باید در حوزه سلامت‌ خود نگاه پیشگیرانه داشته باشیم. کشورهایی در این حوزه موفق شدند که نگاه پیشگیرانه و کنترل بیماری داشتند.»
او در پایان بر ضرورت نیاز به نیروهای انسانی تأکید کرده و می‌گوید:«ما متأسفانه در شرایط کرونا نتايج خیلی از ناکارآمدی‌هایی را که سال‌ها بر روی آن تأکید می‌شد شاهد هستیم. از جمله این‌که نظام پزشک خانواده، توجه به پیشگیری به جای درمان و نظام سطح‌بندی خدمات را اجرا نکردیم. زیرساخت آی تی که باید برای تحقق پرونده الکترونیک سلامت ایجاد می‌شد، محقق نشد و اگر چنین مسئله‌ای اجرایی شده بود خیلی از مشکلات کاهش می‌یافت. هرچند متأسفانه در برابر اجرایی شدن این برنامه مقاومت وجود دارد و تا زمانی که این مسائل وجود دارد، نمی‌توان امیدی به اصلاح داشت. در حوزه کمبود نیروی انسانی هم باید گفت که یکی از پاشنه آشیل‌های نظام سلامت کشورمان محسوب می‌شود. ما، هم در حوزه پرستاری و هم پزشکان عمومی و تخصصی با کمبود مواجه هستیم و باید برای آن فکر اساسی انجام شود. در شرایط کرونا شاهدیم که بار اصلی بیماری بر روی دوش بخش دولتی قرار می‌گیرد که به خاطر کمبود نیروی انسانی مجبور می‌شویم شیفت کادر پرستاری را در بیمارستان‌های دولتی افزایش دهیم و این مسئله باعث افزایش فشار به کادر درمانی می‌شود و باید با اعطای مشوق‌هایی از كادر درمان غيرشاغل در بخش دولتی در این زمینه کمک گرفت.»
اگرچه کرونا مشکلات عدیده‌ای را برای کشور ایجاد کرده و جان بسیاری از شهروندان را گرفته اما این فرصت را نیز ایجاد کرده است تا مشکلات زیرساختی نظام سلامت را بهتر بشناسیم و در این رابطه همه ارگان‌ها و نهادهای مسئول باید دست به دست هم بدهند تا این موانع برطرف شده و بتوانیم بر این وبای مدرن غلبه کنیم.