سهم درمان در سبد هزینه خانوار به‌طور مستمر در حال افزایش است و ناتوانی در پرداخت ویزیت پزشکان موجب شده درمان هم به یک کالای لوکس تبدیل شود و خانواده‌های کم‌درآمد از مراجعه به پزشک در موارد ضروری خودداری کرده و امکان تهیه داروهای تجویزی را ندارند. طبیعتا در این شرایط افزایش نرخ تعرفه خدمات پزشکی که با روند صعودی نرخ تورم و کاهش توان مالی مردم همراه شده، سلامت اعضای خانواده‌های کم‌درآمد را در معرض خطری فزاینده قرار می‌دهد.
به تازگی تعرفه‌های پزشکی برای سال ۱۴۰۳ از سوی هیئت دولت با افزایش ۳۵ درصدی به‌ تصویب رسیده است. حال اینکه شورای عالی بیمه ۲۴ دی ۱۴۰۲ افزایشی ۴۶ درصدی را برای تعرفه‌های پزشکی به تصویب رسانده بود که با رد آن از سوی هیئت دولت، این افزایش دستخوش تغییر و کاهش شد. آنطور که رضا لاری‌پور، معاون فنی و نظارت سازمان نظام پزشکی خبر داده، بیشترین میزان افزایش در تعرفه‌ها برای حق ویزیت در نظر گرفته شده و «عددی نزدیک به ۵۰ درصد خواهد بود.» این درحالی است که بنا بر اعلام منابع رسمی «۶ تا ۹ میلیون نفر از جمعیت ساکن کشور فاقد بیمه فعال هستند. این گروه از جمعیت در صورتی که بیمار شوند، تمامی هزینه درمان و دارو را باید از جیب پرداخت کنند» (۱) و علیرغم وعده‌های مطرح شده مبنی بر کاهش پرداخت از جیب بیمار، سازمان های بیمه گر به تعهدات خود در قبال مراکز درمانی و خدمات پزشکی و داروخانه‌ها عمل نمی کنند
 و بخش بزرگی از افراد تحت پوشش صندوق‌های بیمه نیز به علت محدود بودن خدمات مراکز درمانی به بیمه‌شدگان، ناچار به پرداخت هزینه از جیب برای درمان در مراکز تخصصی هستند.
البته اعضای شورای عالی سازمان نظام پزشکی، حاضر به افزایش پرداخت از جیب مردم نیستند. آن ها بارها به صراحت بر این مهم تاکید کرده اند که «اگر بیمه‌ها به جای رویکرد درمان‌محور بر پیشگیری متمرکز بودند، اکنون بخش چشمگیری از هزینه‌های نظام سلامت در بخش درمان، کاهش می‌یافت.» 
اعضای شورای عالی سازمان نظام پزشکی بر این باورند که «همواره تعرفه های تعیین شده با نرخ تورم همخوانی نداشته و نرخ تمام شده خدمات پزشکی بسیار بیشتر از تعرفه تعیین شده بوده است. تصویب تعرفه غیرواقعی موجب افزایش زیرمیزی‌، افزایش خدمات و درمان‌های القایی و تجویز تشخیص‌های غیرضروری می‌شود که دود این موارد در نهایت به چشم بیماران می رود
 و اگر هدف دولت از پایین نگه داشتن تعرفه‌ها تحمیل فشار کمتر بر مردم باشد، با تعیین تعرفه‌های غیرواقعی، کیفیت خدمات پزشکی افت کرده و مردم متضرر می شوند.»
  تبدیل درمان به کالایی طبقاتی 
از سالیان پیش با افزایش نرخ تورم در کشور، هزینه‌های بهداشت و درمان نیز به طرز قابل توجهی افزایش یافته است، به گونه‌ای که اغلب خانواده‌ها از پس پرداخت آن برنمی‌آیند. آمارهای منتشر شده نشان می‌دهد که برای دسترسی به خدمات درمانی، اختلاف طبقاتی به بالاترین میزان خود رسیده و به منظور تحلیل بهتر این موضوع می توان به گزارش مرکز آمار در مورد هزینه‌های درمان خانوارهای ایرانی در سال ۱۴۰۱ استناد کرد.
این گزارش، هزینه‌های درمان خانوارها را بر اساس میزان درآمد ماهانه آنان دسته‌بندی کرده است و طبق آن، «خانوارهای شهری با درآمد کمتر از ۱۲ میلیون تومان به‌طور میانگین یک میلیون و ۴۰۰ هزار تومان در ماه برای هزینه‌های بهداشت و درمان اختصاص می دهند. مزدبگیران و حداقل‌بگیران که در آن سال درآمد ماهانه آنان به‌طور متوسط کمتر از هفت میلیون تومان بوده، در این گروه جای می‌گیرند. به عبارت دیگر، خانواده‌ای با درآمد کمتر از هفت میلیون تومان در حدود ۱/۵ میلیون تومان در حوزه درمان هزینه کرده است. بر این اساس، خانوارهایی با درآمد ۱۲ تا ۲۷ میلیون تومان، ماهانه دو میلیون تومان برای درمان صرف کرده‌اند و هزینه‌های درمان خانوارهای دارای درآمد ۲۷ تا ۳۶ میلیون تومان هم ماهیانه معادل سه میلیون تومان اعلام شده است. گروه‌های درآمدی بالاتر نیز به‌طور میانگین ماهانه چهار میلیون تومان برای هزینه‌های بهداشت و درمانشان صرف کرده‌اند.» (۲) 
داده‌های مرکز آمار پرده از این واقعیت نگران کننده برداشته است که  «سال ۱۴۰۱ کارگران ساده و کارکنان ماهر کشاورزی، جنگل داری و ماهیگیری، حدود ۸ میلیون تومان و صنعتگران و مشاغل مربوطه هم به طور میانگین ۹ میلیون تومان به طور متوسط برای بهداشت و درمان صرف کرده‌اند و با پرداخت کمترین هزینه، در جایگاه‌های هشتم و نهم ایستاده اند. گروه‌های شغلی مونتاژکاران و رانندگان وسایل نقلیه و نیز کارکنان خدماتی و فروشندگان هم مبلغی معادل ۱۲ میلیون تومان را صرف هزینه‌های بهداشت و درمان خود کرده‌ و جایگاه‌های پنجم و ششم را به خود اختصاص داده اند.»
 (۲) این آمارها بدان معناست که گروه‌های کم‌درآمد توان محدودی برای صرف هزینه‌های درمانی دارند. 
  کاهش آمار مراجعان به نظام خدمات درمانی کشور
گزارش مزبور به‌روشنی بر این امر تاکید دارد که در نتیجه عملکرد نامطلوب دولت‌ها درمان هم به یک کالا تبدیل شده و به این ترتیب پردرآمدها برای حفظ سلامت خود بهای بیشتری خرج می‌کنند و سلامت خانواده‌های کم‌درآمد براثر اختلاف طبقاتی پدید آمده در این بخش بیش از پیش در معرض خطر است. 
طی سالیان اخیر یک گزاره پرتکرار در خبرها دست به دست می چرخد؛ اینکه «آمار مراجعان به نظام خدمات درمانی کشور، طی چند سال گذشته قریب به ۳۰ درصد کاهش یافته است، به این دلیل که هزینه درمان نسبت به درآمد خانوارها چشم‌گیر است و اینکه سالانه حدود سه میلیون نفر، به علت هزینه‌ در بخش سلامت فقیر می‌شوند و به این خاطر مراجعه به مراکز درمانی را پشت گوش می اندازند.» 
کارشناسان نظام سلامت هم به این مسئله معترف اند که سال هاست مردم برای مشکلات عادی به پزشک مراجعه نمی‌کنند و بخش بزرگی از درآمد خانوارها صرف خورد و خوراک می شود و طبیعتا با افزایش گرانی‌ها اگر افراد به امراض حادی مبتلا نباشند به پزشک مراجعه نکرده و سعی می‌کنند بیماری را با درمان خانگی یا استراحت حل کنند، مگر آنکه مشکل حادتر شود. به این ترتیب افزایش تعرفه های پزشکی، بخش قابل توجهی از جمعیت را از دسترسی به خدمات درمانی و مراجعه به پزشکان محروم کرده، آن هم در شرایطی که متناسب با رشد تورم، سهم بیمه‌ها و دولت در حوزه سلامت افزایش نیافته، بنابراین این مابه‌التفاوت از جیب مردم پرداخت می شود. 
مبتنی بر آمارهای موجود، سهم پرداختی از جیب شهروندان حدود ۶۰ درصد عنوان شده و باتوجه به اینکه بیشترین میزان افزایش در تعرفه‌های پزشکی برای حق ویزیت در نظر گرفته شده و «عددی نزدیک به
 ۵۰ درصد است» پر واضح است که افراد فاقد بیمه درمان و یا آن هایی که تحت پوشش بیمه هستند توان و امکانی برای مراجعه به پزشک متخصص و مراکز درمانی نخواهند داشت. حتی بیمه‌های بزرگی که بخش وسیعی از جمعیت را تحت پوشش دارند، تنها در مراکز درمانی محدود و طرف قرارداد با این سازمان کاربرد دارند. 
  ناکارآمدی سازمان‌های بیمه‌گر و کشمکش بین ارائه‌کنندگان خدمات و مردم
پزشکان پیوسته با تاکید بر واقعی شدن تعرفه ها عنوان می کنند که سازمان برنامه و بودجه نباید با تحت فشار قرار دادن جامعه پزشکی بار مالی سازمان‌های بیمه را کاهش دهد. تأمین هزینه‌های حوزه سلامت وظیفه دولت و سازمان‌های بیمه‌گر است و واقعی شدن تعرفه‌ها به هیچ‌وجه به معنای پرداخت از جیب مردم نیست؛ بلکه جامعه پزشکی خود به عنوان بخشی از جامعه واقف به شرایط اقتصادی و اجتماعی موجود است و در همراهی با مردم، تأمین هزینه‌ها را برعهده دولت و سازمان‌های بیمه‌گر می‌دانند و از دادن آدرس غلط و رویارویی جامعه پزشکی با مردم، به شدت روی‌گردان است. از این رو پزشکان تصریح می کنند: مادامی که سهم مناسبی از بودجه سالیانه برای حوزه سلامت در نظر گرفته نشود، شاهد اتلاف منابع با وجود بودجه مختصر این حوزه، سازمان‌های بیمه‌گر ناکارآمد، تعیین تعرفه‌های غیرمنطقی و کشمکش همیشگی بین ارائه‌کنندگان خدمات، سازمان‌های بیمه‌گر و مردم خواهیم بود که نتیجه نهایی آن، نارضایتی همه گروه‌هاست.
براساس قانون بیمه همگانی، هر ساله شورای عالی بیمه سلامت باید قیمت واقعی و تمام شده خدمات را با توجه به نرخ تورم، سود سرمایه و هزینه استهلاک محاسبه و اعلام کند؛ اما معمولاً این موضوع دستخوش تغییر می‌شود و همواره پزشکان با ضروری دانستن اتخاذ رویکردی حرفه‌ای و عملیاتی‌تر درباره تعیین تعرفه‌های پزشکی تاکید می کنند: «مباحث قانونی و رویکرد شورای عالی بیمه سلامت در این زمینه نیازمند بازنگری است. شیوه تعیین دستوری تعرفه بدون محاسبه هزینه‌های مربوط به آن، به دلیل مغایرت با واقعیت‌ها مورد قبول و ملاک عمل قرار نگرفته و نخواهد گرفت. کما اینکه ادامه روند کنونی، منجربه کاهش کمیت و کیفیت خدمات تشخیصی و درمانی به بیماران می‌شود؛ در نتیجه در آینده‌ای نه چندان دور، شاهد مراجعه مردم به کشورهای دیگر برای گرفتن برخی خدمات با هزینه‌های چندین برابری خواهیم بود یا دوباره پزشکان بی‌کیفیت خارجی برای خدمت در مناطقی از کشور بازخواهند گشت و دولت مجبور می‌شود، حقوقی چندین برابر پزشکان ایرانی آن هم بر مبنای دلار به آن‌ها پرداخت کند. از طرفی تمایل نداشتن به ادامه تحصیل در دوره‌های دستیاری برخی از رشته‌های پزشکی و خالی ماندن ظرفیت آن‌ها و نیز ترک تحصیل، حتی در سال‌های آخر دوره دستیاری از عوارض سوءمدیریت و نادیده گرفتن اقتصاد سلامت است و دود این شرایط نامناسب که در بخش درمان و سلامت ایجاد شده، به چشم مردم می‌رود.»
سعید کریمی، معاون درمان وزیر بهداشت نیز درباره نارضایتی ارائه‌کنندگان خدمات و مردم در موضوع  تعیین تعرفه‌های پزشکی می گوید: این مسئله از ضعف صنعت بیمه‌های درمانی ناشی می شود و بی تردید
 ناکارآمدی بیمه‌ها به حوزه بهداشت و درمان کشور آسیب جدی می‌زند. این در حالی است که شورای عالی بیمه اجازه نمی دهد
 تعرفه ها به صورت واقعی افزایش یابد؛ در واقع وقتی خریدار تعیین کننده قیمت باشد، اجازه واقعی شدن قیمت ها را نمی دهد و ارزان تر قیمت گذاری می کند زیرا خودش باید پول را پرداخت کند و این اقدام تعارض منافع واقعی است. 
معاون درمان وزیر بهداشت با تاکید بر اینکه تعرفه ها واقعی نیست؛ می گوید: قرار نیست با واقعی شدن تعرفه ها از جیب مردم پولی برداریم؛ بیمه ها باید پولی که تحت عنوان درمان دریافت کردند را صرف درمان کنند البته تعرفه ها باید واقعی باشد و از مسیر بیمه پرداخت شود. 
کریمی در گفت و گو با «ایرنا» عنوان می کند که «بیمه ها همیشه به اصل تعادل منابع و مصارف استناد می کنند و می گویند چون منابع نیست، نمی توان تعرفه ها را واقعی دید؛ در این رابطه نمی توان به خاطر نبود منابع از قیمت واقعی فاصله بگیریم لذا باید فکری برای منابع کنند.» 
به همین علت سال‌هاست که خود درمانی در میان اقشار مختلف جامعه، به وفور دیده می‌شود. آن هم در شرایطی که مطابق گزارش مرکز پژوهش‌های مجلس شورای اسلامی نزدیک به دو سوم جمعیت بدون کمک‌های دولت توان تامین هزینه مواد ضروری معیشت را ندارند چه رسد به هزینه درمان و سلامت و به همین علت از مراجعه به پزشک و مراکز درمانی اجتناب می‌کنند.
احمد صبوری، کارشناس حوزه سلامت در این باره به «ما» می گوید: «درمان بیماری مستلزم فرآیندی یکپارچه و مستمر است و احتمال دارد با توجه به نوع بیماری و تغییراتی که در فرد ایجاد می‌شود، بیماری بر اثر خود درمانی به یک عارضه بزرگ‌تر تبدیل شود. افرادی هم که به دیابت و امراض قلبی دچارند، شاید سال‌ها باید یک داروی خاص را مصرف ‌کنند اما به دلیل بیماری‌شان لازم است به صورت مستمر تحت کنترل پزشک باشند، ولی این افراد عمدتا به دلیل شرایط بد اقتصادی با مراجعه به داروخانه دارو را تهیه می‌کنند، درحالی که دستورالعمل‌های خاصی برای تجدید دارو وجود دارد که پزشک با توجه به آن از بیمار می‌‌خواهد پس از مدتی دوباره به او مراجعه کند و عدم پیگیری درمان با هدف کاهش هزینه‌ها می‌‌تواند به بیمار، اقتصاد سلامت و کیفیت ارائه خدمات لطمه بزند.»
این کارشناس حوزه سلامت خاطرنشان می کند: «وقتی وضعیت اقتصادی جامعه‌‌ای تضعیف می‌شود، مردم برای درمان‌هایی که به نظرشان به مرحله حاد نرسیده، سعی می‌کنند به پزشک مراجعه نکنند و در صورت افزایش تعرفه های پزشکی بدون پوشش بیمه‌ای مؤثرتر، عوارض عدم درمان یا درمان ناقص بیماری برای جامعه بیشتر خواهد بود.»
پی نوشت:
۱- اظهارات محمد مهدی ناصحی- مدیرعامل بیمه سلامت ایران در بهمن ماه ۱۴۰۰ 
۲- منتشر شده در خبرآنلاین.