‌|گروه اجتماعي- ماندانا خيري- فاطمه فلاح زاده‌| 
وقتي حرف از «طرح تحول سلامت» به ميان مي‌آيد، صاحب‌نظران چند گروه مي‌شوند، از موافقان بگيريد تا مخالفان و آنان که به‌تازگي از اين طرح روي‌گردان شده‌اند و ديگر سخني مبني بر اعجاز طرح تحول بر زبان نياورده و اصطلاحا مهر سکوت بر لب زده‌اند.  موافقان، اين طرح را يکي از شاخص‌ترين اقدامات دولت قلمداد مي‌کنند که براي اقشار کم‌درآمد و فقير فرصت بهره‌مندي از درمان‌هايي را فراهم کرده که پيش‌تر در دسترس‌شان نبوده، اما آتش مخالفان و منتقدان بسيار تند است، آنان اجراي اين طرح را ادامه ماجراي پزشک‌سالاري و ريخت‌وپاش‌هايي مي‌دانند که در حوزه سلامت به غايت مرسوم بوده و حتي پاي خود را از اين مسائل هم فراتر مي‌گذارند و گريزي مي‌زنند به  افزايش هزينه درمان و شکاف درآمد پزشک و پرستار و هزار و يک مسئله ريز و درشت، مثلا پرداخت‌هاي معوقه بيمارستان‌ها به پرسنل و پرداخت‌هاي معوقه بيمه‌ها به پزشکان و بيمارستان‌ها و غيره. 
قرار بود بـا اجـراي اين طـرح، عـلاوه بـر محافظت مالي از مردم در برابر هزينه‌هاي سلامت، ارتقـاي کيفيت خدمات درماني در بخش‌هاي بستري بيمارستان‌هاي دولتـي مدنظر قرار بگيرد و منابع حاصل از آن بـا تصويب بودجـه ۶۸ هزار ميليارد ريالي از محل درآمد هدفمندي يارانه‌ها، ۲۰هزارميليارد ريال از محل اعتبارات پزشك خانواده، ۵۹۴۰ ميليارد ريال از محـل اعتبارات کمك به اجراي سياست‌هاي جمعيتـي و ۲۸  هزارميليارد ريال از محل يك درصد ماليات بر ارزش افزوده بـا مجموعـا ۱۲۱۹۴۰ ميليارد ريال افـزايش بودجـه نســبت بــه سال ۱۳۹۲ تأمين شود. 
اهداف اين طرح به ترتيب در چهار گام «بهبود دسترسي»، «استطاعت پذيري» و «کيفيت درمان»، «توسعه خـود مراقبتـي »، «واقعـي سـازي تعرفه‌ها» و «تحول در آموزش پزشکي» پيگيري شد. در گام اول با تمرکز بر بخش درمان، کاهش ميزان پرداخت بيماران بسـتري در بيمارستان‌هاي وابسته بـه وزارت بهداشـت؛ کامـل نمـودن پوشـش بيمه در جمعيت فاقد پوشش بيمـه سـلامت؛ حمايت از مانـدگاري پزشکان در منـاطق محـروم؛ حضـور پزشـکان متخصـص مقـيم در بيمارستان‌هاي وابسته به وزارت بهداشت؛ ارتقاء کيفيت معاينـات پزشــکي در بيمارستان‌هاي دولتــي؛ ارتقــاء کيفيت هتلينــگ در بيمارستان‌هاي دولتي؛ حفاظت مالي از بيماران صعب‌العلاج، خاص و نيازمند؛ ترويج زايمان طبيعي و گسترش پوشش خـدمات هـوايي اورژانس کشور در دست اجرا قرار گرفت. هـدف از اجـراي گـام دوم طرح تحول نظام سلامت که با شعار ارتقاء خود مراقبتي آغـاز شـد، ارتقاء سطح بهداشت جامعه از طريق آمـوزش و فرهنگ‌سازي و بازسازي خانه‌هاي بهداشت بـود. در گـام سـوم، کتـاب ارزش‌هاي نسبي خدمات سلامت مورد بازبيني قرار گرفت و بـر ضـرورت عـدم دريافت وجوه غيررسمي از بيماران تأکيد شد و درنهايت بـا توجـه به وجود مشکلاتي نظير طولاني بودن دوره‌هاي دکتراي حرفه‌اي، وجـود واحـدهاي غيرضروري در طـول دوره تحصـيل، مشـکلات دانشجويان در طول دوره درسي و کارآمد نبـودن آموزش‌ها ، گـام چهارم به تحول در نظام آموزشي علوم پزشکي اختصاص پيدا کرد، درحالي‌که چهار سال از اجراي طرح تحـول سـلامت مي‌گذشت و انتظار مي‌رفت که اصلاحات ايجادشده توانسته باشد تغييراتي را در شاخص‌هاي اصــلي نظــام ســلامت شــامل ســلامت، عــدالت و رضايتمندي ذينفعان ايجاد کرده باشد، براين اساس ما در پي آن بوديم تـا نظر خبرگان حوزه سلامت را در مورد نکـات قـوت و ضـعف آن، در قالبي يکپارچه بررسي کرده و تحليل جامعي بـر داده‌هـاي انتشاريافته توسط سازمان‌هاي رسـمي دست‌اندرکار طـرح، پيرامـون دستاوردها، پيامدها و چالش‌هاي طرح تحـول نظـام سـلامت ارائـه نماييم. 
*پيامدهاي مثبت و منفي
يافته‌هاي ما نشان مي‌دهد؛ آثار مثبت چنين طرح عظيمي، در قالب کاهش پرداخت‌هاي مردمي در بخش بستري دولتي، کاهش تعداد افراد فاقد بيمـه، حفاظت از بيمـاران آسيب‌پذير، توسعه زايمان طبيعي، ارتقاي دارايي‌هاي مشهود حوزه سلامت و بهبود دسترسي به خدمات تخصصي و آثار منفي طرح در قالب افزايش تقاضاي القايي، افزايش کل هزينه‌هاي درماني، افزايش بار مراجعات مراکز دولتي، افزايش سهم هزينه‌هاي سلامت از سبد هزينـه خانوار، افزايش نارضايتي کادرهاي درماني به دنبال بي‌عدالتي در پرداخت‌ها و افزايش اختلالات در زنجيره تأمين دارو تحليل شـدند.  به‌علاوه عدم انجام مطالعات امکان‌سنجي، عدم وجود منـابع پايدار بـراي ادامـه طـرح، مغـايرت بـا سياسـت‌هاي بالادستي، تضـاد منافع در سياست‌گذاري، اولويت درمان بر پيشگيري، مديريت ناکارآمد منابع انساني و پايين بودن اثربخشي سياست‌ها به‌عنوان چالش‌هاي اصـلي طـرح مورد شناسايي قرار گرفتند.  
اين طرح براي بهبود نظام سلامت ايران از ۱۵ ارديبهشت‌ماه ۱۳۹۳ در دولت يازدهم آغاز به کار کرد. تحول در نظام سلامت با سه رويکرد حفاظت مالي از مردم، ايجاد عدالت در دسترسي به خدمات سلامت و نيز ارتقاء کيفيت خدمات اجرايي شد که به روايت صاحب‌نظران «تمام بار مالي آن بر دوش شرکت‌هاي تأمين‌کننده تجهيزات پزشکي و دارويي اعم از توليدکنندگان و واردکنندگان و توزيع‌کنندگان قرار گرفت به‌طوري‌که نه‌تنها مطالبات خود را از مراکز درماني دريافت نکردند بلکه اکنون نيز آن‌ها پيشنهاد دريافت اوراق قرضه دوساله جهت دريافت مطالبات خود را از طرف دولت شاهد هستند. از طرفي قيمت‌گذاري کالاهاي سلامت‌محور که با نرخ ارز آن زمان انجام شده بود بعد از گذشت حدود ۳ سال از طرح و باوجود افزايش ۳۵ درصدي نرخ ارز همچنان بر همان پايه يعني نرخ ارز هر يورو ۳۹۲۰۰ ريال در سايت موجود بوده و دولت هم تصميمي براي افزايش يا اصلاح آن به نرخ روز را ندارد.» 
از آنجا که اهداف اصلي تمام نظام‌هاي سـلامت، ارتقـاء سلامت جامعه، مشارکت عادلانه در تأمين منابع و رضايت بيماران است. اين نظام‌ها همواره تلاش مي‌نمايند تا با افـزايش اهـداف مياني ماننـد افزايش دسترسي و ارتقاء کيفيت و کارايي، شاخص‌هاي مربوط بـه اهداف عالي خود را بهبود دهند. انتظار مي‌رود نتيجه اين تلاش‌ها درنهايت، ارتقاء سلامت جامعـه، تأمين و توزيع عادلانه منـابع و کسب رضايت بيمـاران از طريق پاسـخگويي مناسـب بـه نيازهـاي پزشکي و غيرپزشکي آن‌ها باشد. نظام‌هاي سلامت در سراسـر جهان تحت تأثير چهار نيروي محـرک، دائمـا در پـي اصـلاح خـود هستند. اين محرک‌ها که قدرت آن‌ها به‌طور نسـبي از کشـوري بـه کشور ديگر متفاوت است، شامل هزينه‌هاي فزاينده در مراقبت‌هاي سلامت، انتظارات فزاينده شهروندان، محدوديت منابع مالي دولت‌ها براي پرداخت هزينه‌هاي سلامت و ترديد نسـبت بـه کـارايي نظـام مستقر در برآورده کردن اهداف نظام سلامت است لذا اصلاحات نظام سلامت در دهه‌هاي گذشته در کشورهاي زيادي بـا وضعيت‌هاي اقتصادي اجتماعي مختلف به‌منظور سازماندهي و تأمين مـالي نظام سلامت در کنار ارتقاي اثربخشي، کارايي و عدالت اجرا گرديده است. 
«ناصر مهدي خاني» از کارشناسان و صاحب‌نظران حوزه سلامت که پيرامون اين طرح، بررسي‌هاي گسترده‌اي انجام داده، در گفت‌وگو با «رسالت» به تحليل تحول در نظام سلامت مي‌پردازد. او تأکيد مي‌کند: در ايران پيش از آغاز اين طرح، اشـکالات قابـل ملاحظه‌اي در حوزه بهداشت و درمان کشور ديده مي‌شد. طبـق داده‌هاي مرکز آمـار ايران، سـهم مـردم در پرداخـت هزينـه‌هـاي مرتبط با خدمات نظام سلامت در سـال ۱۳۸۹ معادل ۲/۵۸ درصد بود که پس از تزريق ۲۰هزار ميليارد ريال مازاد اعتبارات باقيمانده از هدفمندي يارانه‌ها بـه بخـش سلامت اين شاخص به ۵/۵۰ درصد در سال ۱۳۹۲ رسيده بود. اين در حالي بود که متوسط  اين شـاخص در اين بـازه زمـاني در جهـان ۹/۱۷ درصد، در خاورميانه و شـمال آفريقـا ۶/۴۶ درصـد و در کشـورهاي منطقه چشم‌انداز ۰/۳۶ درصد گزارش مي‌شد. 
او در ادامه عنوان مي‌کند: بخش قابل‌توجهي از مراکز بيمارسـتاني، همراهـان بيمـاران بـراي خريد برخي از اقلام دارويي يا لوازم پزشکي موردنياز و انجـام بسـياري از آزمايشات به خارج از بيمارستان هدايت مي‌شدند کـه  اين خـود علاوه بر نارضـايتي بيمـاران، منجـر بـه افزايش پرداخـت از جيب بيماران مي‌شد. از طرفي از نظر پزشکان مقدار تعرفه‌هاي خـدمات پايين بود و اين امر توجيهي براي اخذ وجوه غيررسمي يا اصطلاحا زيرميزي از مردم توسط برخي پزشـکان صورت گرفته بود درنهايت، در رتبه‌بندي سازمان سلامت جهان، ايران از نظر شاخص درصد پرداخت از جيب مردم از کل هزينه‌هاي نظام سلامت در بـين ۱۹۱ کشـور در رتبه ۸۶ قرار گرفته بود. 
اين صاحب‌نظر با تأکيد بر اينکه درنهايت ادامه اين طرح با همه منافع و معايبي که داشته، به علت ناپايداري منابع مالي دشوار شده و در واقع افزايش ارزش نسبي خدمات پزشکي که اين مورد هـم در رابطه با تعيين ارزش ريالي تعرفه ها و هـم در ارتبـاط بـا تغيير ضرايب محقق گرديده، چنانکه رشد آن در برخي خدمات بستري بـه ۴۶۰ درصد در بخش دولتي و ۸۳۳ درصد در بخش خصوصي رسيد. در خدمات سرپايي بخش دولتي در ۹۳ درصد خدمات، روند افزايش ۴ درصـد تـا ۴۷۰۰ درصـدي و در بخـش خصوصـي در ۴۷ درصـد خدمات، روند کاهشي ۱۰ تا ۸۷ 
درصدي و در ۵۳ درصـد خـدمات روند افزايشي 
۸ تـا ۴۶۶ درصدي داشـت . متوسـط افزايش قيمـت تعرفه خدمات سرپايي در بخش دولتـي معـاد ل ۸/۲۰۲ درصـد و در بخش خصوصي ۱۸۵ درصد بوده است. در همين راستا هزينه بيمه‌ها افزايش يافت به‌طوري‌که هزينه‌هاي کـل سـازمان بيمـه سلامت از ۴۳۵۱۳ ميليارد ريال در سال ۱۳۹۲ با رشد ۹۸ درصدي به ۸۶۰۸۶ ميليارد ريال در سـال ۱۳۹۳ رسـيد و همه اين‌ها منجر به توقف اين طـرح و از دسـت رفـتن دسـتاوردهاي مثبت آن گردید.
به گفته مهدي خاني، طرح تحول، علاوه بر تحميل هزينه‌هاي بالا، سيستم سلامت را بيش از قبل به سمت درمان محوري هـدايت کرد؛ به‌طوري‌که در مجمـوع شـرايطي حاصـل شـد کـه مجلـس شوراي اسلامي براي جبران بدهي بيمه‌ها به بيمارستان‌هاي دولتي در چند مرحله مصوب کرد دولت اوراق مرابحه با سود ۱۵ درصد در محل هزينه کرد منتشر کند تا با خريد اوراق  مرابحه توسط مردم، بيمه‌ها بتوانند بدهي خود را پرداخت کنند. نظير اين کار در مورد بدهي بـه شرکت‌هاي پخش دارويي بـا انتشـار ۲ هـزار ميليارد تومـان اوراق قرضه با سود ۱۶ درصد و در سررسيدهاي يک‌ساله و دوساله تکرار شد. از آنجا که ادامه اين روند منجر به انباشت بدهي‌هاي بيمه‌ها و ورشکستگي نظام بيمه‌اي کشور خواهد شـد، لازم اسـت تـا برنامه‌هاي نظـام سلامت کشـور بـر اسـاس اصـلاح واقعـي سـازوکارها و مديريت منابع اصلاح گردد. 
به گواه مقالات ارائه‌شده، اين طرح به‌رغم تمامي مباحثي که مطرح شده، سود سرشاري براي پزشکان داشته و روش پرداخت به پزشکان  بر اساس هر واحد خـدمت و گذشته‌نگر بوده، لذا هر مقـدار کـه تعـداد ويزيت يا اعمال جراحي پزشك بيشتر شده، ميزان پرداخـت هـم بـر اساس تعداد بيشتر انجام گرفته و اين انگيزه ارائه‌دهنده را براي افزايش درآمد و ايجاد تقاضاي القايي حداکثر ساخته، اين درحالي‌که اسـت که اسناد بالادستي از جمله قانون برنامه پنجم و سياست‌هاي کلـي سلامت، رفتن به سمت پرداخت بر اساس عملکرد و نظـام پرداخـت آينده‌نگر را توصيه مي‌کنند از سوي ديگر کمرنـگ بـودن استفاده از راهنماهاي باليني، امکان نظارت بر رفتارهـاي درمـاني را تضعيف و زمينه را مستعد ارائه خدمات غيرضروري و يا گران‌قيمت به بيماران مي‌نمايد؛ لـذا در سـال ۱۳۹۶ در سـومين سـال اجـراي طرح، تدوين راهنماهاي باليني براي ۵۰ داروي پرهزينـه در دسـتور کار قرار گرفت و  درنهايت چـالش اجتماعي طرح تحـول نـاظر بـه اعتراضـات کـادر درمـاني، ناشـي از افزايش فشار کار بـر کـادر پرسـتاري و نارضـايتي ناشـي از تعميق شکاف درآمدي پزشکان و ساير اعضاي کادر درماني بود. به‌علاوه با به تعويق افتادن پرداخـت درآمـدهاي مصـوب شـده بيمارستان‌هاي مختلف دولتي، بخش‌هاي راديولوژي، آزمايشگاه‌ها، داروخانه‌ها و برخي بخش‌هاي ديگر بارها بر عدم ارائـه خـدمات بـه افـراد تحـت پوشش بيمه تأکيد و يا اقدام شد. در ادامه توقعات درآمدي پزشکان، پرستاران و انتظارات به‌حق بيماران که بسـيار بـالا رفت، بـا توجه به عدم امکان تأمين منابع منجر به نارضايتي بخش‌هاي مذکور گرديد. 
بر همين اساس مخالفان عنوان مي‌کنند، طرح پز عالي  جيب خالي دولت اميد که بدون پشتوانه قانوني مجلس شوراي اسلامي به اجرا رسيد حالا در آستانه شکست است و متوليان سعي بر توجيه دلايل شکست طرحي دارند که قرار بود تأمين‌کننده بودجه باشد اما بودجه کشور را بلعيد و اکنون به‌جاي آنکه باعث تحول سلامت مردم شود خودش چاه ويل سلامت شده است.
در حال حاضر سازمان تأمين اجتماعي بيش از ۴۲ ميليون نفر جمعيت تحت پوشش دارد که براي ارائه خدمات به آن‌ها و تأمين هزينه‌ها با کسري اعتبارات مواجه شده طوري که براي جبران آن مجبور است از بانک وام‌هايي با بهره بالا بگيرد و اين در حالي است که دولت نيز حدود ۲۰۰ هزار ميليارد تومان به تأمين اجتماعي بدهکار است. بدهکارهايي از جنس ضربات محکم بر جان تأمين سلامت جان مردم!
کارشناسان بر اين باورند، براي طرح عظيمي چون طرح سلامت که پيش‌بيني‌شده بود ۱۰ هزار ميليارد سرمايه توليد کند بايد زيرساختي مناسب با درنظر گرفتن منافع مردم ايجاد و نظرات جامعه پرستاري و پزشکي که بيشترين ميزان خدمت در بخش سلامت را ارائه مي‌دهد بررسي مي‌شد. اما متأسفانه اين بخش اطلاعي از طرح نداشتند و اين طرح بسيار عجولانه در دايره محدود چند نفره وزارت بهداشت بدون پشتوانه کارشناسي و در نظر گرفتن توافقات جمعي ساير گروه‌ها به اجرا رسيد، زيرا تصميم‌گيرنده‌هاي رأس امور در پي منافع خود بودند، نه سلامت مردم. اين مسئله اکنون نيز مشکل اصلي وزارت بهداشت است. بنابراين از ابتدا مشخص بود طرح تحول سلامت نه‌تنها تحولي ندارد که با شکست مواجه مي‌شود.
*انگيزه طرح تحول سلامت، سياسي بود
مهدي اسفنديار، پژوهشگر و کارشناس راديو سلامت در گفت‌وگو با «رسالت» بيان مي‌کند: «کارشناسان مربوطه شکست طرح تحول سلامت را از زمان مطرح‌شدن آن درسال ۹۳، پيش‌بيني کرده بودند زيرا هيچ دليل محکمي براي موفقيت آن وجود نداشت و با درنظرگرفتن عواملي چون تأمين منابع، پرداخت، قانون مداري و ساماندهي به‌خوبي مشخص مي‌شد که اين سيستم موفق نخواهد بود. اما فضاي رسانه‌ها، طرح را مورد حمايت قراردادند و متوليان تلاش کردند طرح به اجرا درآيد. اين در حالي است که صاحب‌نظران بسياري مخالف اجرايي شدن آن بودند.»
او ادامه داد: «در طرح‌هاي بزرگ امور سلامت يا رفاهي، بي‌شک اولين انگيزه سياسي است و طرح سلامت هم از اين قاعده مستثنا نبود و پايگاه سياسي آن برخلاف پايگاه فني که وجود نداشت، نقش پررنگي را به خود مي‌گرفت، اگر هم پرسشي در زمينه فني مطرح مي‌شد پاسخ سياسي داده مي‌شد بنابراين کليات طرح را بايد به دولت نسبت داد.»
وي افزود: «يکي از دلايل شکست اين طرح، دفترچه‌هايي بود که همانند چک سفيد امضاء در اختيار عموم مردم بدون آنکه آزمون وسع صورت گيرد و برنامه‌ريزي انجام شود، قرار گرفت.»
*از دلايل شکست طرح تحول سلامت، دريافت هزينه در مقابل هر خدمت خوب يا بد
او اظهار کرد: «از ساير دلايل شکست اين طرح، اجراي سيفور سرويس، يعني دريافت هزينه در مقابل هر خدمت خوب يا بد بود. پزشکي که عمل جراحي را انجام مي‌داد در صورت عدم موفقيت عمل، هزينه عمل و ساير بخش‌ها را دريافت مي‌کرد و در صورتي هم که شخص فوت مي‌شد، هزينه سردخانه و ماندن در آن هم دريافت مي‌شد.»
اين پژوهشگر حوزه سلامت ابراز کرد: «بنابراين سيستم پرداخت سيفور سرويس ناکارآمد بود. هرچند که اين سيستم در ساير کشورها وجود دارد اما سيستم خود ارجاعي در کنار اين سيستم وجود ندارد و تنها منافع آن براي پزشکان و فعالان صنفي مرتبط است. بعدها زماني که ديدند هزينه‌ها نجومي مي‌شود و بيمار از پرداخت آن عاجز است سيستم را به سيستم پلکاني تغيير دادند اما اين مانع از هزينه بيمه‌ها نشد و تنها منابع را به بخش‌هاي ديگر برد.»
وي افزود: «نظام بيمه کهنه و فرسوده با مديريت بسيار ضعيف خود موجب شد، يک پزشک ارتوپد در رأس نهاد بزرگ اقتصادي مانند تأمين اجتماعي قرار گيرد. درواقع اين عملکردهاي ضعيف و بي‌تدبيري‌ها که به اتفاق از اين طرح حمايت مي‌کردند، زمينه شکست آن را نيز ايجاد کرد. طرح تحول سلامت با عنوان نفعي براي مردم ايجاد شد تا سودي به جيب مردم برساند، اين طرح به دليل اينکه دولت از طريق بيمه و تأمين اجتماعي، بانک‌ها و ساير بخش‌ها اين هزينه را تأمين مي‌کرد در سال‌هاي اول و دوم موفق عمل کرد.»
*رشد ۲۵ درصدي منابع بخش درمان 
او در آخر تصريح کرد: «برآوردها نشان مي‌دهد اگر طرح تحول سلامت اجرا نمي‌شد و سالانه منابع بخش درمان ۲۵درصد رشد مي‌کرد، مي‌توانستند ۱۳ هزار ميليارد تومان کمتر هزينه کنند. بزرگ‌ترين خسارت اين طرح به صندوق تأمين اجتماعي بود که مسئول آن‌هم خود سازمان تأمين اجتماعي است زيرا آن‌ها با ميل خودشان  طرح را امضا کردند و دليل اين امر هم شايد استقلالي باشد که اين بخش ندارد و افراد سياسي به بخش اقتصادي آن نفوذ پيدا کردند.»