مرضيه صاحبي |
عجیب است که در مصرف دارو افراط می‌کنیم و عجیب‌تر آنکه سرانه مصرف ما، سه برابر استاندارد جهانی عنوان شده و ظاهرا بعد از چین رتبه دوم را در آسیا به خود اختصاص داده ایم. حتی تحقیقات و بررسی های تخصصی از مصرف سالانه حدود ۳۴۰ عدد دارو در کشورمان پرده برمی‌دارد اما مسئولان امر چندان به آمارهای یاد شده روی خوش نشان نمی دهند و این باور مشترک را دارند که آنچه بیان می‌شود، مقرون به واقع نیست.
در نقطه مقابل، پزشکان داروساز با پذیرش ارقام ذکر شده یادآور می‌شوند که گردانندگان اصلی نظام سلامت باید با اتخاذ تصمیمات و سیاست‌گذاری‌های مناسب، برخوردی سازنده و راهگشا با مشکل تجویز و مصرف غیرمنطقی دارو داشته باشند.
البته مصرف منطقي دارو، موضوعي جهاني است و فقط مختص جغرافياي ايران نيست. در مقاله دانشگاه علوم پزشکي اصفهان با عنوان « مروري بر استراتژي هاي ۱۲ گانه سازمان جهاني بهداشت» نقل شده که کشورهاي در حال توسعه حدود ۲۰ تا ۴۰ درصد و جوامع توسعه يافته ۱۰ تا ۲۰ درصد از بودجه سلامت خود را به اين امر اختصاص مي دهند. مخارج دارويي در کشورهاي توسعه يافته ۱/۵ دهم درصد از GDP است که با رشد سالانه ۴/۶ درصدي از رشد GDP بالاتر است. در کشورهاي درحال توسعه، تقريبا ۹ دهم درصد از توليد ناخالص داخلي به تجويز غيرمنطقي دارو اختصاص مي يابد
آمارها نشان مي‌دهد، «هزينه‌اي که در فرانسه صرف دارو مي‌شود، تقريبا ۱/۵ برابر بيشتر از آلمان و اسپانياست. در سال ۲۰۰۷ حدود ۳۱ ميليارد يورو صرف هزينه‌هاي دارويي در اين کشور شده است. براساس آمار آژانس ايمني و سلامت، هر شهروند فرانسوي به‌طور متوسط هر هفته يک بسته دارو، ۳۸ درصد آنها روزانه بين ۵ تا ۱۰ دارو و يک درصد، روزانه بيش از ۱۰ دارو مصرف مي‌کنند. فرانسوي‌ها ۶ برابر هلندي‌ها دارو مي‌خورند. در هلند از هر ۱۰ بيماري که به پزشک مراجعه مي‌کند، ۶ نفر نيازي به مصرف دارو ندارند در حالي که اين رقم ۰/۲۵ براي هر ۱۰ فرانسوي است. گزارش‌هاي سال ۲۰۰۹ نشان داده در آلمان و اسپانيا هرنفر به ترتيب ۷۰ و ۹۴ يورو براي خريد دارو هزينه مي‌کند، در حالي که اين ميزان براي فرانسوي‌ها، ۱۱۴ يورو است. بيشترين داروي مصرفي در سبد بهداشتي فرانسوي‌ها، داروهاي مسکن و آرام‌بخش و پرمصرف‌ترين داروها در بيمارستان‌هاي اين کشور، داروهاي ضدايدز، سرطان، بيماري‌هاي قلبي- عروقي و عصبي اعلام شده‌اند.آمريکا نيز بعد از فرانسه از نظر مصرف داروهاي ضدافسردگي و روانگردان در صدر قرار دارد و تقريبا يک نفر از هر ۲۵ نوجوان آمريکايي به مصرف داروهاي ضدافسردگي اعتياد دارد.» (هفته نامه سلامت)
مطابق گزارش سازمان جهاني بهداشت، «بيش از نيمي از داروهايي که در سراسر جهان تجويز، توزيع و فروخته مي شوند مورد نياز نبوده اند.» اما علت اين امر را
مي توان در تقاضاي بيمار جستجو کرد، بررسي ها نشان مي دهد بيش از يک سوم مراجعه کنندگان به پزشک در صورتي که به جاي تجويز دارو، از توصيه و مشاوره بهره مند شوند، درمان را نمي پذيرند و بيشتر از يک سوم مراجعه کنندگان در صورتي که هيچ دارويي براي آنها تجويز نشده و فقط توصيه ها و مشاوره هايي به آنها داده شود، از پذيرش درمان سرباز مي زنند.
تجويز و مصرف غيرمنطقي باعث شده، ايران در اتلاف دارو سرآمد باشد و آمارهاي سازمان جهاني بهداشت مويد اين نکته است که اين کشور به لحاظ مصرف در شمار بيست کشور برتر جهان قرار دارد و ۲۰ درصد از مجموع داروهاي مصرفي فاقد تجويز پزشک بوده و خودسرانه مصرف مي شود و از هر پنج ايراني، دو نفر نسبت به مصرف خودسرانه گرايش دارند. علت اين امر سودجويي است. در واقع انگيزه هاي
مالي مي‌تواند موجب مصرف غيرمنطقي دارو شود. طبعا تجويزکنندگاني که از اين راه درآمد کسب کرده و منتفع مي شوند، داروهاي بيشتر با قيمت گزاف تر را نسبت به کساني که دخالتي در فروش ندارند، تجويز مي کنند بنابراين تجويزکنندگان نبايد خود فروشنده دارو باشند. از سوي ديگر پرداخت هاي بيمه اي يکسان و ثابت و پوشش همه داروهاي يک نسخه، منجر به مصرف بيش از حد در ايران شده است، بنابراين پرداخت ها بايد بابت هر دارو و نه هر نسخه صورت گيرد. به نظر مي رسد پرداخت هاي بيمه اي،
اجراي قوانين مناسب و جلوگيري از سودجويي هاي مالي منحرف کننده در حوزه دارو به ندرت مورد بررسي و کارآزمايي قرار گرفته است.
سرانه مصرف داروهاي تزريقي در ايران حدود چهار برابر جوامع توسعه‌يافته بوده و رقم آن ۱۱/۴ درصد ذکر شده است. ميانگين اقلام دارويي که تجويز مي شود
در جهان حدود۲ قلم در هرنسخه و در ايران به طور ميانگين ۳تا ۶ قلم عنوان شده است.
به رغم استخراج اين آمارها از منابع مستند، محمدباقر ضياء در قامت رئيس انجمن داروسازان ايران به روزنامه رسالت مي گويد: «آمار مستقلي درباره سرانه مصرف دارو وجود ندارد تا بتوانيم وضعيت ايران در مقايسه با ساير کشورهاي جهان را مورد بررسي قرار دهيم.»
او درعين حال مصرف بالاي دارو در ايران را تاييد و بر اين امر صحه مي گذارد که سابقه اين مصرف بالا، طولاني است و نياز به آموزش، فرهنگ‌سازي و همکاري رسانه ها با وزارت بهداشت و انجمن داروسازان دارد تا از مصرف خودسرانه و مراجعات غيرضروري به پزشک اجتناب شود.
ضياء در ادامه تاکيد مي کند: «سيستم درمان ما به افزايش مصرف دارو دامن مي زند اما درحال حاضر ميزان مصرف کاهش داشته است، هرچند هنوز به نقطه قابل قبول نرسيده ايم و مصرف برخي داروها با عنوان اوتيسي در کشورمان بالاست. اين داروها شامل مسکن، سرماخوردگي، ضداسهال و يبوست است.»
* سيستم نسخه نويسي پزشکان قابل قبول است
رئيس انجمن داروسازان با رد آمارهايي که ميانگين تجويز دارو در دنيا را ۲ قلم و در ايران ۶ قلم ذکر کرده، عنوان مي کند: ميانگين تجويز دارو در دنيا به طور متوسط ۲ تا ۳ قلم و در ايران بيشتر از ۳ تا ۴ قلم نيست. از سوي ديگر دارو برحسب احتياج بيمار تجويز
مي شود. يک‌سري بيمارها، داراي مجموعه اي از امراض هستند و پزشک ناچار است تعداد اقلام بيشتري را بنويسد و در مجموع سيستم نسخه نويسي ما توسط پزشکان قابل قبول است.
رهبر مژدهي آذر، رئيس اسبق انجمن داروسازان ايران هم با استناد به آماري که سرانه مصرف دارو در ايران را ۳ برابر استاندارد جهاني ذکر کرده، عنوان مي کند: به چنين آمارهايي معتقد نيست.
او به روزنامه رسالت مي گويد: «بودجه دارويي کشور نشان مي دهد که ايران نسبت به کشورهاي همسايه داروي کمتري مصرف مي کند. اگر بودجه دارويي ايران را با ترکيه و ساير کشورها نسبت به جمعيت آنها مقايسه کنيم، متوجه مي شويم، مصرف دارو در ايران بالا نيست.»
بررسي ها نشان مي دهد طي ساليان گذشته شاهد رشد بودجه دارويي ايران از ۵۰۰ ميليون دلار به رکورد ۳ ميليارد دلار بوده ايم که اين امر منجر به اتلاف منابع شده است. با اين وجود مهدي پيرصالحي، رئيس اسبق سازمان غذا و دارو هم اعتقادي به افزايش سرانه مصرف دارو در ايران ندارد و به روزنامه رسالت مي گويد: «اين آمارها غلط است و بايد ديد سرانه مصرف از چه جهتي بررسي شده، اگر از جهت ارزش ريالي و دلاري بوده، قطعا سرانه مصرف ايران از متوسط جهاني هم پايين تر
است. از لحاظ تعدادي هم اگر محاسبه کنيم، در برخي داروها مصرف ما بالاست ولي هيچ مقايسه دقيقي انجام نگرفته و مشخص نيست که در دنيا چقدر است و ما چندبرابر دنيا هستيم.»
به باور او، ما در بسياري از داروها نظير «آنتي بيوتيک ها» و داروهاي «کورتيکو استروئيد» نسبت به نرم هاي جهاني داراي مصرف بالايي هستيم اما در داروهاي کنترل ديابت و فشار خون مصرف پايين تري داريم زيرا بيماران ما در اين نوع داروها، مصرف واقعي خود را انجام نمي دهند اما به طورکلي نمي توانيم اين قضاوت را داشته باشيم که مصرف داروي ما بالاتر از سرانه دنياست.
آنطور که رئيس اسبق سازمان غذا و دارو مي گويد: مصرف داروي ايران در سطح منطقه به لحاظ ارزشي پايين تر است، اگر به طور متوسط سرانه مصرف در خليج فارس ۲۰۰ دلار باشد، اين رقم در ايران حدود ۵۰تا ۵۵ دلار است. از لحاظ تعدادي هم اگر مقايسه کنيم با بعضي کشورهاي منطقه برابر و از بعضي پايين تر يا بالاتر هستيم. در واقع استاندارد جهاني در اين زمينه وجود ندارد تا به طور مثال مصرف دارو در دنيا را ۲۰۰ عدد محاسبه و بگوييم ايراني ها با ۴۰۰ قلم دارو، مصرف بالايي دارند و از طرفي باتوجه به شيوه زندگي و بيماريها، مصارف دارو متفاوت است و استاندارد جهاني براي اين مسئله وجود ندارد.
پيرصالحي درباره اينکه چين بيشترين مصرف دارو در آسيا را به خود اختصاص داده، عنوان مي کند: «اين آمار درست نيست. طبعا مصرف دارو در چين به خاطر جمعيتي که دارد بايد بالا باشد اما حتما بايد بررسي دقيق تري انجام بگيرد. امروز عددي که قابل استناد باشد، نداريم و تنها رقم قابل استناد مربوط به تجويز اقلام دارويي است که در ايران حدود ۳/۵ و در دنيا ۲/۵ است و به طورمتوسط تعداد اقلام نسخه ما نسبت به دنيا بالاتر بوده اما با اقدامات سازمان غذا و دارو و وزارت بهداشت اين رقم پايين تر آمده ولي هنوز نسبت به ميانگين جهاني بالاست.»
رئيس اسبق سازمان غذا و دارو به ناکارآمدي نظام بيمه در تشديد خود درماني و افزايش بي رويه مصرف دارو معتقد نبوده و تاکيد مي کند: «نمي توانيم بيمه را مقصر بدانيم، کل نظام سلامت ما ايراداتي دارد که بيمه هم جزئي از آن است. فرهنگ و نظام سلامت کشور باعث شده که خود درماني زياد شود و با دستورالعمل و بخشنامه نمي توانيم آن را حل کنيم.»
تحقيقات و بررسي هاي ما اثبات مي کند که قيمت دارو در نظام سلامتي که در صحت کامل به سر مي برد، بسيار بالاست و پوشش بيمه هم مناسب است و صنعت دارو کار خود را به درستي انجام مي دهد و نيازي نيست براي چرخيدن نظام سلامت، سوبسيدي پرداخت شود.
سيامک افاضلي در قامت استراتژيست دارويي در گفت و گو با روزنامه رسالت از ناتواني بيمه ها سخن مي گويد و از اتلاف منابعي که در اين بخش بيداد
مي کند. به اعتقاد او «بيمه ها کارخانه هاي داروسازي را نسبت به پايين نگه داشتن قيمت ها مجبور مي کنند که اين امر به صنعت داروي کشور لطمه زده و از طرفي به علت پايين بودن نرخ ها، مصرف بي رويه و دور ريز دارو زياد است.»
ما داراي ساختار غيراصولي و غيرمنطقي هستيم که رهايي از آن کار دشواري بوده و باتوجه به اينکه کنترل قيمت دارو به عهده دولت است و بيمه ها زيرمجموعه دولت اند، اين ساختار به گونه اي پيش مي رود که تاوان ناکارآمدي سيستم دولتي را بايد مردم و داروسازها بپردازند. اين امر به لحاظ اقتصادي، نظام سلامت را متحمل زيان مي سازد. اگرچه سرانه مصرف دارو در ايران حدود سه برابر استاندارد جهان است اما بازار دارويي ما حدود يک سوم نرم دنياست و آن طور که افاضلي مي گويد: «بازار دارويي ايران برحسب قيمت دلار در گذشته، حدود ۳ يا ۴ ميليارد دلار بود درحالي که اين عدد بايد ۳۰ تا ۴۰ ميليارد دلار مي بود يعني يک دهم استانداردهاي دنيا و اگر اين يک دهم را ضربدر آن سه برابر مصرف بکنيد، يک سي ام نرم جهاني قيمت دارو را عرضه مي کنيم. اين عدد همان اتلافي هست که در کشور اتفاق مي افتد.»
* خريد داروي ايراني ها بيش از ۲/۸ سرانه خريد در دنيا

افاضلي تاکيد مي کند: «آمارهاي ارائه شده درباره ميزان مصرف دارو در ايران قابل تاييد است منتها به صورت جنرال بوده و کل سبد دارايي کشور را شامل مي شود. اگرچه داروهاي ديابت و کنترل فشارخون را کمتر از استانداردهاي جهاني، مصرف مي کنيم ولي در مجموع خريد داروي ايراني ها
بيش از ۲/۸ دهم سرانه خريد دارو در دنياست. اين مسئله در ميان خانواده ها به راحتي قابل مشاهده است درحالي که هيچ کجاي دنيا اينگونه نيست و افراد تا زماني که بيمار نشوند، دارو خريداري نمي کنند.»
منازل ايراني ها پر از داروست، داروهايي که صرفا بايد با نسخه تهيه شود، بخشي از آن مربوط به اين است که ما دوره درمانمان را کامل نکرده و يا به چند پزشک مختلف براي يک بيماري مشخص مراجعه مي کنيم و هر پزشکي، داروي خود را تجويز مي کند و داروي پزشک قبلي در قفسه منازل مي ماند. برهمين اساس افاضلي تصريح
مي کند: «فرهنگ درستي در حوزه سلامت وجود ندارد به همين علت ريخت و پاش زيادي وجود دارد و اين امر از لحاظ اقتصادي، لطمه بزرگي به کشور زده است. از طرفي مسموميت هاي دارويي را شاهد هستيم که خيلي از اين ها حتي گزارش نمي شود و اين مسموميت ها به واسطه مصرف توام داروهايي است که با يکديگر تداخل دارند چرا که فرد براي درمان يک بيماري به چند پزشک مراجعه مي کند و همين امر، مصرف دارو را افزايش داده و اين مصرف الزاما به معناي خوردن و استفاده از دارو نيست بلکه به معناي خريد آن است.»
برخلاف اظهارات مسئولان، تحقيقات نشان مي دهد، سرانه مصرف داروي ما بالاتر از نرم هاي جهاني است و اين امر مستند به آمار بوده و اگر به صورت جزئي ورود کرده و دسته بندي هاي دارويي و فارماکولوژي را نگاه کنيم، دربرخي بخش ها کمتر و در برخي بخش ها بيشتر از نرم جهاني مصرف مي کنيم. آنچه به عنوان مصرف دارو از آن نام مي بريم، ميزاني از توليد و خريد داروست.
افاضلي مي گويد: «آنچه خريداري مي شود را ميزان مصرف مي دانيم درحالي که واقعيت امر اين است که آنچه خريداري مي شود، به طور کامل مصرف نخواهد شد، کما اينکه در هر خانه اي، کارتني از داروهاي باقي مانده وجود دارد. بنابراين ايراني ها بيشتر از نرم و استانداردهاي جهاني دارو خريداري مي کنند و اين امر به صورت کلي است يعني اگر شما نگاه بکنيد، هر فرد روزانه بيش از يک تا ۱/۵ واحد دارو را خريداري مي کند اما در سايرکشورهاي جهان اينگونه نيست. اگر به نسبت سرانه جمعيت کشور نگاه کنيم، ما سالانه بيش از سه يا چهار ميليارد واحد دارويي مصرف مي کنيم و اين عدد در سال‌هاي مختلف متفاوت بوده و بعد از اجراي طرح تحول سلامت، افزايش تقريبا ۲۵ درصدي در مصرف و يا خريد دارو داشته ايم.»
اين استراتژيست دارويي تاکيد مي کند: «مصرف ما در برخي اقلام دارويي، بي رويه است، از جمله در مصرف آنتي بيوتيک ها و مسکن ها، درهيچ کجاي دنيا به اندازه کشور ما آنتي بيوتيک مصرف نمي شود که علت هاي مختلفي در اين زمينه ذکر مي شود، يکي از مهمترين علت هاي آن، ارزان بودن قيمت دارو در ايران است و به عبارت ديگر دارو آن ارزشي را که بايد در نزد مصرف کننده ندارد. بحث دومي که وجود دارد، خريد بدون نسخه است، برخي داروها، اوتيسي و يا اصطلاحا بدون نسخه اند که اين امر موجب افزايش مصرف مي شود.»
اما چقدر پزشکان در اين امر مقصرند؟ افاضلي در پاسخ به اين پرسش توضيح مي دهد: «پزشکان جهان به طور متوسط در يک نسخه ۲ تا۳ قلم دارو مي نويسند اما در ايران بيش از اين اعداد است.»
افاضلي معتقد است که پزشکان به تنهايي مقصر نيستند. ما بايد واقع‌گرا باشيم، وقتي مي گوييم فرهنگ سلامت در کشور مشکل دارد، اين فرهنگ هم دامن بيمار و هم دامن پزشک و تمام نهادهاي سلامت محور را مي گيرد، اگر بيماري نزد پزشک برود و براي بهبود بيماري اش يک يا دو قلم تجويز شود، تصور مي کند که پزشک درمان دردش را بلد نبوده است. از سوي ديگر وقتي بيمار به پزشک مراجعه مي کند از سکته قلبي تا ريزش مو و زانودرد را مطرح مي کند و انتظار دارد دکتر معالج، براي همه آنها دارو بنويسد و طبيعي است که وقتي چنين حالتي ايجاد مي شود، تعداد اقلامي که در نسخه وارد مي شود، بيشتر است و ديدگاه بيمارها هم اين است که پزشک بايد تمامي امراض را برطرف کند و اين امر باعث مي شود، تعداد اقلام نسخه بالا برود.
به اعتقاد افاضلي اينکه ما پزشک و داروخانه را متهم کنيم، مقداري بي انصافي است زيرا بايد فرهنگ سلامت را در کشورمان اصلاح کنيم و تا مادامي که اين فرهنگ اصلاح نشود، در بر همين پاشنه خواهد چرخيد.
به هر روي داروخانه ها به دلايل مختلف سود بالايي ندارند درنتيجه به سوپرمارکت تبديل شده اند و بيمار هرچه طلب مي کند، ناگزير دراختيارش قرار مي دهند چرا که ساير رقبا اين خدمات را به مراجعه کنندگان ارائه مي دهند و اگر داروخانه دار بخواهد مطابق با پروتکل قانوني عمل کند، مشتريانش را از دست مي دهد.
زهرا طباخ به عنوان پژوهشگر حوزه دارو، تاکيد مي کند: «قوانين سختگيرانه اي بر داروخانه ها حاکم است اما در عين حال سود پاييني دارند و حاصل آن بروز بي قانوني است. اگر قرار است داروخانه ها قانونمند عمل کنند بايد بتوانند خدمات مضاعفي ارائه دهند تا حوزه درمان تجاري نشده و درماني باقي بماند.»
او درباره ميزان تجويز اقلام دارويي در ايران به روزنامه رسالت مي گويد: «در کشورهاي مختلف بين ۱/۵ تا ۳ قلم و در کشورهاي توسعه يافته همان ۱/۵ تا ۲ قلم است و اين مسئله به خاطر نظارت پايين است.»
به اعتقاد «طباخ» از جمله علت هاي مصرف بالاي دارو در ايران، عدم آموزش به پزشکان و نظارت نکردن بر داروخانه هاست که البته به اذعان اين پژوهشگر در حوزه مکمل ها، ويتامين ها، آي سيو و مراقبت هاي ويژه؛ سرانه مصرف ما پايين تر از منطقه و کشورهاي توسعه يافته است که علت آن تاحدودي به بيمه ها و نوع خدمات دهي بيمارستان ها بازمي گردد.
* حوزه درمان تجاري نشود
او در ادامه تاکيد مي کند: «موضوع دفترچه بيمه الکترونيک که ذيل آن تمام پرونده بيماران، پزشکان، داروخانه ها و ساير کادر درمان قرار دارد به نظارت يکپارچه کمک خواهد کرد. برهمين اساس مي توانيم بر روي کادر درماني نظارت داشته باشيم تا تجويز غيرضروري دارو حذف شود، اين امر ضمن کمک به سيستم بهداشت و درمان، سبب صرفه جويي در بيت المال مي شود.»